Qualitätsmanagement und Qualitätssicherung in der psychotherapeutischen Praxis

Wie der Autor richtig feststellt, sind wir, d.h. die niedergelassenen Ärzte und Psychothera­peuten, nach dem GKV-Modernisierungsgesetz verpflichtet, an Maßnahmen zur Qualitätssi­cherung teilzunehmen und einrichtungsintern ein Qualitätsmanagement zu entwickeln.

 "(2) Vertragsärzte, medizinische Versorgungszentren, zugelassene Krankenhäuser, Erbrin­ger von Vorsorgeleistungen oder Rehabilitationsmaßnahmen und Einrichtungen, mit denen ein Versorgungsvertrag nach § 111a besteht, sind nach Maßgabe der §§ 136a, 136b, 137 und 137d verpflichtet,

1. sich an einrichtungsübergreifenden Maßnahmen der Qualitätssicherung zu beteiligen, die insbesondere zum Ziel haben, die Ergebnisqualität zu verbessern und

2. einrichtungsintern ein Qualitätsmanagement einzuführen und weiterzuentwickeln." § 135 a Abs. 2 SGB V

Allerdings vermischt der Autor ständig in seinem Artikel Qualitätsmanagement (QM) mit Qualitätssicherung (QS). Seine Bedenken sind zum Teil nachvollziehbar, durch die Vermi­schung der Begrifflichkeiten kommt es aber zu Unklarheiten und Missverständnissen.

• QM bedeutet, alle Abläufe in einer Arzt-/Psychotherapeutenpraxis zu analysieren, Verbesse­rungspotential zu entdecken, die Verbesserung einzuführen und zu überprüfen.
• QS hingegen bezieht sich darauf, dass jede medizinische/psychotherapeutische Leistung mit Hilfe bestimmter Instrumente (Leitlinien, Dokumentationsanforderungen, Qualitätsbe­richte u.ä.) ein bestimmtes Qualitätsniveau erreicht. Beispiel: Bei Disease Management-Programmen zu Diabetes sollen durch geeignete Behandlungen bestimmte Zielwerte für die HbA1c-Werte erreicht werden, die fachlich begründet sind.

QM ist umfassend, QS ist dagegen ein Bestandteil von QM und bezieht sich nur auf Behand­lungsprozesse.

QM stellt die Frage: Was machen Sie wie?

Zum Beispiel: Wie ist der Datenschutz in Ihrer Praxis gewährleistet? Der Praxisinhaber hat dabei darzulegen, welche Regelungen er diesbzgl. in seiner Praxis trifft. Es gibt keine Nor­mierung, jeder Praxisinhaber kann für sich individuell entscheiden, wie er Datenschutz in sei­ner Praxis umsetzt. Von der Grundidee her soll QM den Praxisinhaber zum Nachdenken über Praxisabläufe bringen. QM-Fachleute sehen bereits darin einen ersten Schritt zur Qualitäts­verbesserung. Orientierung zur Durchführung von QM können dabei Musterhandbücher ge­währen.

QS im Rahmen von QM könnte die Frage stellen: Wie sichern Sie die Qualität Ihrer Be­handlung? Auch da bliebe - von der Grundidee her - jedem Behandler überlassen, wie er seinen Qualitätsnachweis erbringt (für die Ergebnisqualität könnte ein Behandler angeben: Durchführung einer katamnestischen Sitzung nach x Monaten, mit Erhebung folgender Da­ten -.).

Die Sorge, die der Verfasser ausdrückt und die ernst zu nehmen ist, bezieht sich auf die Ge­fahr von Normierungsversuchen. Kann mit QM ein System geschaffen werden, Abläufe zu normieren, Vorgaben zu machen, Daten aus den Praxen zu sammeln, zu aggregieren, bench­marks einzuführen und "schlechte Praxen" auszusortieren?

Hier kommt es auf die Mitgestaltung der zu erlassenden Richtlinien des Gemeinsamen Bun­desausschusses (G-BA) und einzuführender QM-Systeme durch die Psychotherapeuten selbst an.

Die Richtlinien zum QM erarbeitet der G-BA als untergesetzliches Organ. Der G-BA in der Besetzung nach § 91 Absatz 2 SGB V (besondere Zusammensetzung für die Psychotherapie) war allerdings bis zum 30.06.05 (bis dahin war ich selbst Mitglied im G-BA) nicht an den verschiedenen Entwürfen zu QM-Richtlinien beteiligt. Zur Zeit befindet sich ein Entwurf im Umlauf, zu dem auch die Bundespsychotherapeutenkammer um Stellungnahme gebeten wurde. Es wird sich zeigen, wie dabei psychotherapeutische Interessen und die Besonderheit der psychotherapeutischen Arbeit berücksichtigt werden. In einer Stellungnahme für die hes­sische Psychotherapeutenkammer habe ich auf Problempunkte hingewiesen. Abzuwarten bleibt, ob die Bundespsychotherapeutenkammer diese Bedenken aufgreift. Es geht dabei zum einen um Ziele eines einrichtungsinternen QM (dabei werden Objektivierung und Messung von Ergebnissen der medizinischen und psychotherapeutischen Versorgung besonders her­vorgehoben), zum zweiten um die Einführung und Weiterentwicklung von QM (hier wird ge­fordert, dass bis zu einem bestimmten Zeitpunkt alle genannten Grundelemente und Instru­mente eingeführt werden müssen).

Gegen diese Anforderungen sollte sich die Psychotherapeutenschaft wehren,

• weil sie nicht fachgerecht sind. (Behandlungsverläufe lassen sich nicht allein durch Test­ergebnisse abbilden, die (subjektiven) Urteile des Patienten und des Therapeuten spielen dabei auch eine wichtige Rolle. Eine besondere Problematik dürfte sich dabei auch in der Behandlung von Kindern und Jugendlichen ergeben),
• weil sie nicht bezahlt werden (Um möglichst fundiert (objektive) Veränderungen in der Therapie abbilden zu können, wäre zumindest eine umfassende und differenzierte Testdiagnostik notwendig, die uns aber weder aufgrund der Psychotherapievereinba­rungen noch aufgrund der engen Regelleistungsvolumina adäquat vergütet werden würde),
• und weil sie uns extrem einengen (so gehören z.B. Patientenbefragungen zu den ge­nannten Instrumenten bei QM, die wiederum bei psychoanalytischen Behandlungen verfahrensverfremdend wirken können).

QM bietet von der Grundidee her dem Anwender viel Freiheit zur Gestaltung. Er soll und will ja von dem Verbesserungspotential für seine individuelle Arbeit profitieren. Gibt es aber eher enge Richtlinien für die medizinische/psychotherapeutische Versorgung, so wird es zuneh­mend schwerer sein darzustellen, warum man diese Maßgaben nicht erfüllen kann. Zu einer freien verantwortungsvollen Berufsausübung sollte zu QM eher ein weiter Richtlinien-Rah­men gehören, den jeder Behandler dann selbst ausfüllen kann. Er sollte allerdings seine QM-Arbeit für Externe nachvollziehbar darlegen können.

Die bisher bekannten oder in der Entwicklung befindlichen QM-Systeme sehen keine routi­nemäßig weiterzugebenden Daten aus der Praxis vor. Bei EPA (European Praxis Assessment), einem evaluierten QM-System für Hausarztpraxen, gibt es benchmarks: Die einzelne Haus­arztpraxis kann sich vergleichen, wie sie bzgl. bestimmter Kategorien im Vergleich zur durchschnittlichen Hausarztpraxis abschneidet. Dieser Vergleich kann hilfreich und motivie­rend sein; er setzt aber voraus, dass eine hohe Datensicherheit besteht und ein Missbrauch ausgeschlossen wird (etwa im Sinne von: die Krankenkassen schließen nur Verträge ab mit Praxen, die überdurchschnittlich abschneiden).

Es ist allerdings die Frage, wie realistisch es ist, dass QM-Daten z. B. aus psychotherapeuti­schen Praxen, die ja normiert erhoben werden müssten, so zusammengeführt werden, dass daraus ein QM-Profil der einzelnen Praxen erstellbar wäre. Das scheint mir nicht nur sehr aufwändig und teuer, sondern auch schwer umsetzbar.

Diese Problematik ist schon viel eher beim TK-Modell zur Qualitätssicherung in der PT ge­geben, wenn die beteiligten Projektbeiräte und der wissenschaftliche Beirat bzgl. der Daten­verwendung auch hinsichtlich einer möglichen späteren routinemäßigen Anwendung nicht bedacht und verantwortungsvoll die Weichen stellen. Mit dem TK-Modell wird ein System evaluiert, das wichtige Daten aus der ambulanten psychotherapeutischen Versorgung liefern kann (i.S. einer naturalistischen Studie mit differenziertem Design), das aber auch einer Ent­wicklung Vorschub leisten kann, bei der zukünftig eine Behandler- und Patientenselektion ermöglicht werden. Hier werden Daten nämlich normiert, Behandler bezogen erfasst und ag­gregiert.

Als QM-Programm für den niedergelassenen Bereich hat QEP (Qualität und Entwicklung in Praxen), ein Programm, das von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) (also fi­nanziert von allen Niedergelassenen) für alle Fachgruppen konzipiert wurde, die meisten Chancen der Verbreitung. Es ist ein sehr umfangreiches Programm, das fast perfektionistisch viele Bereiche in der niedergelassenen Praxis abdeckt. Psychotherapeuten werden zunächst einmal durch den Umfang des Qualitätszielkatalogs abgeschreckt. Was für psychotherapeuti­sche Praxen irrelevant ist, kann als nicht anwendbar gekennzeichnet werden. QEP ist aufge­gliedert in die Bereiche:

• Patientenversorgung
• Patientenrecht und Patientensicherheit
• Mitarbeiter und Fortbildung
• Praxisführung und -organisation
• Qualitätsentwicklung

Ein benchmarking ist nicht vorgesehen, auch keine Datenweitergabe. Gerade die Tatsache, dass QEP für alle Fachgruppen gleichermaßen gilt, schützt uns in diesem Fall vor Sonderre­gelungen für die Psychotherapie und vor besonderen Datenbegehrlichkeiten. Ärzte würden sich energisch gegen aufgezwungene benchmarks und Praxisrankings zur Wehr setzen. Um den Einstieg zu erleichtern, ohne sich gleich überfordert zu fühlen, wird QEP mit sog. Starter­zielen beginnen. In Hessen erarbeitet eine Gruppe von Psychotherapeuten eine Startup-Ver­sion für Psychotherapeuten, sie könnte auch als KISS-Version (Keep It Small and Simple) betrachtet werden. Dabei werden Erfahrungen aus psychotherapeutischen Pilotpraxen berück­sichtigt.

Eine Zertifizierung von Praxen wird vom G-BA nicht vorgeschrieben werden, durchaus aber stichenprobenweise eine Erfassung von QM-Maßnahmen in den einzelnen Praxen durch die Kassenärztlichen Vereinigungen. Auch eigene auf Psychotherapie-Praxen zugeschnittene QM-Systeme sind denkbar, z.T. auch schon entwickelt. Die KBV plant als Gütesiegel "das Deutsche Gesundheitssiegel" einzuführen. Noch unklar ist, wie dieses Gütesiegel erreicht werden kann (nur über die Erfüllung aller Qualitätsziele von QEP oder auch von anderen Systemen). Da sich der einzelne Behandler von Gütesiegeln Wettbewerbsvorteile verspricht, wird es sicherlich zu einer ansteigenden Nachfrage kommen.

Die Frage ist: Können sich die Psychotherapeuten dieser Entwicklung entziehen?

Festzuhalten ist²:

• Es gibt eine gesetzliche Vorgabe zu QM.
• QM ist von der Grundidee her ein sinnvolles Konzept, eigene Praxisabläufe kritisch zu reflektieren, sich mit Verbesserungsmöglichkeiten zu beschäftigen und somit zur Ver­besserung der Versorgung der Patienten beizutragen. Auch die Einrichtung eines (Bei­nahe-)Fehlermanagement-Forums für die Psychotherapie kann für unsere Profession durchaus nützlich sein.
• Die überschaubaren Prozesse in der psychotherapeutischen Praxis legen ein schlankes, gut handhabbares QM-System nahe, alles andere wirkt nicht angemessen und demoti­vierend.
• Es wird zu einem bürokratischen Aufwand und unbezahlter Mehrbelastung des Nieder­gelassenen kommen. Auch wenn wir sozusagen unsere Handbücher u.ä. im Kopf haben, so erfordert allein die schriftliche Darlegung der Praxisabläufe insbeson­dere Zeit. Wird der Nutzen für uns so groß dabei sein, dass wir für QM motiviert sind/bleiben?
• Wie selbstbestimmt können wir perspektivisch QM inhaltlich gestalten, insbesondere QS als Teilbereich von QM? Oder wird sich QM zu einem Kontroll- und normsetzen­den System entwickeln? Hier gilt es, wachsam die Entwicklung von QM zu beobach­ten und einer evtl. sich abzeichnenden Fehlentwicklung rechtzeitig und energisch ge­genzusteuern. Allerdings setzt dies den Konsens unter den Psychotherapeuten voraus, den ich leider öfters vermisse.
• QM hat das Ziel, Wirkungen von neuen Maßnahmen zu überprüfen, also müssten im Rahmen von QM eingeführte Maßnahmen mit nutzlosen oder gar schädli­chen/ne­ga­ti­ven Wirkungen dadurch auffällig werden.
• Ob QM vergütungsmäßig eine Rolle spielen wird, ist noch nicht abzusehen. Bei dem hausarztzentrierten Vertrag zwischen der KV Hessen und dem Verband der Ange­stellten Krankenkassen (VdAK) ist die Forderung nach zertifizierter Einrichtung eines QM Voraussetzung zur Teilnahme an dem Vertrag, allerdings gibt es dazu auch eine gesetzliche Grundlage im § 73b des SGB V.
• Missbrauchspotential ist bei vielen Regelungen gegeben. Wir sollten vor allem einer Entwicklung in Richtung Normierung und externer Kontrolle entgegenwirken. Viel­leicht ist es dazu ratsam, dass viele QM-Systeme Akzeptanz und Anwendung finden können, ohne dass ich damit einem kommerziellen Wildwuchs das Wort rede.

Dipl.-Psych. Elisabeth Schneider-Reinsch
Psychologische Psychotherapeutin (VT)
Mitglied im Hauptausschuss und Mitglied der Vertreterversammlung der KV Hessen
Mitglied im Vorstand der Psychotherapeutenkammer Hessen
Biebricher Allee 106, 65187 Wiesbaden
schneider-reinsch@t-online.de

^[1]  in Verhaltenstherapie und psychosoziale Praxis (VPP) 2/2005, S. 337-339

^[2]   Vgl. hierzu auch die Beiträge und Leserbriefdiskussionen im Psychotherapeutenjournal, Hefte 2/04 (S. 121-133), 4/04 (S. 336-345), 2/05 (S. 188-190).