Sibylle Prins

Rat und Schläge (für Profis)

30. Januar 2007

In ihrem Vortrag auf der Tagung. Herner Gemeindepsychiatrisches Gespräch vom 8. bis 10. Oktober 2003 gab die psychiatrieerfahrene Autorin den anwesenden psychosozialen und ärztlichen Fachkräften die folgenden wertvollen Hinweise für ihre Arbeit.

Quelle: VPP 2/2004

Sehr geehrte Damen und Herren,

wie Ihnen allen bekannt sein dürfte, ist die wesentliche Vorbedingung für eine erfolgreiche Behandlung und Betreuung die Grundhaltung, die ein Helfer gegenüber seinem Klienten oder Patienten einnimmt. Erfolgreich nenne ich im Folgenden eine Behandlung, die den Patienten seine Ohnmacht, seine Schwächen, seine Kleinheit und sein Ausgegrenztsein richtig deutlich spüren lässt. Bezüglich dieser Grundhaltung kann ich Ihnen nur raten: Betrachten sie einen psychisch kranken Menschen als den "ganz anderen", als eine von Ihnen selbst wesentlich verschiedene Spezies, als eine nur defizitär zu beschreibende Mutation oder ein Wesen von einem anderen Stern. Gehen Sie davon aus, dass ein Mensch mit psychischen Problemen ganz andere Wünsche und Bedürfnisse hat als Sie selbst. Kommen Sie dabei bloß nicht auf den Gedanken, etwaige absonderlich erscheinenden Meinungen oder Verhaltensweisen könnten die Folge eines zerbrochenen Lebenslaufes und einer langen Krankengeschichte sein, sondern sehen Sie darin die Bestätigung für die komplette Andersartigkeit und letztlich Unverstehbarkeit Ihres Klienten. Wenn Ihr Patient also solche gutbürgerlichen Wünsche äußert, er möchte gern eine qualifizierte und tariflich bezahlte Arbeit ausführen, er würde gern Familie oder Partner haben, seinen Führerschein oder ein Auto haben - antworten Sie darauf, dass er ja wohl unmögliche Ansprüche stellen würde, aber lassen Sie gleichzeitig deutlich erkennen, dass Sie selbst diese Ansprüche für sich als selbstverständlich gelten lassen.

Pathologisieren Sie!

Noch etwas Weiteres: Pathologisieren Sie alles. Erklären Sie jedwedes Verhalten zu einem Krankheitssymptom: Wenn Ihr Klient ein gutes Selbstbewusstsein hat und sich den Defizitmodellen nicht unterordnen will, so bescheinigen Sie ihm ein idealisiertes Selbstbild oder bestenfalls Größenwahn. Ist ihr Klient eher unsicher und schüchtern, beurteilen sie dies als therapeutisch zu behandelndes verringertes Selbstwertgefühl. Wenn Ihr Patient eine gute Beziehung zu seinen Eltern hat und dort jeden Sonntag zum Mittagessen hingeht, sprechen Sie von mangelnder Ablösung. Hasst er seine Eltern und vermeidet er jeden Kontakt, so halten Sie ihm sein dissoziales Verhalten vor. Liegt das Verhältnis zu den Eltern irgendwo dazwischen, so kann Affektverarmung und schlechte Bindungsfähigkeit zutreffend sein. Jedenfalls: Lassen Sie kein gesundes Haar an Ihrem Patienten! Keinesfalls dürfen Sie seine Charaktereigenschaften als eine mögliche Variante menschlicher Persönlichkeit sehen, sondern wichtig ist, dass für jeden Verhaltensbereich die passende diagnostische Zuordnung gefunden wird. Zusammenfassend noch mal: Gehen Sie davon aus, dass ein psychisch erkrankter Mensch völlig anders "gestrickt" ist als die gesunden Menschen. Lassen Sie auf keinen Fall Gedanken der Ähnlichkeit zu eigenen Gefühlen und Erlebnissen zu! Suchen sie auch nicht im Bereich der sich für normal haltenden Menschen und Denkmodelle nach möglichen Parallelen zum Erleben Ihrer Patienten.

Wenn ein guter Ratschlag nicht befolgt wird, hilft das andere Extrem

Es gibt natürlich MitarbeiterInnen, die sich mit solch einer Haltung schwer tun. Nun, auch für diese gibt es eine Lösung. Wie so häufig, wenn ein guter Ratschlag nicht befolgt werden kann, sollte man in das andere Extrem verfallen. In diesem Fall heißt das: Verstehen Sie einfach alles. Egal, wie erschütternd oder weit hergeholt oder fremdartig Ihnen die Erlebnisse des Patienten vorkommen mögen, sagen und denken Sie jedes Mal nur eines: "Kenn' ich, kenn' ich". Überschwemmen Sie den Patienten mit ihrem Verständnis, kolonialisieren Sie ihn mit Ihrer Einfühlung, lassen Sie kein einziges Ereignis seines Lebens als einmalig, als sein eigenes, unverwechselbares Erlebnis dastehen. Ihr Klient wird es Ihnen mit einer besonderen Abhängigkeit, Unselbständigkeit und nachhaltig verzögerter Persönlichkeitsentwicklung danken.

Aufmerksamkeit verlangen ist verwerflich

Und nun noch ein paar Tipps für die praktische Arbeit. Zuallererst: Halten Sie Ihren Patienten oder Klienten im Grunde für unglaubwürdig. Egal, was er Ihnen über sich, sein Leben, seine Umwelt oder die Gründe für seine psychische Krise erzählt: Gehen sie davon aus, dass der Psychiatrie-Erfahrene die Dinge völlig verzerrt darstellt. Zum einen widersprechen seine Argumentationen ja jenen wissenschaftlichen Beweisen, die alles auf eine Fehlfunktion des Gehirnstoffwechsels zurückführen. Zum anderen hat Ihr Klient sich die psychischen Probleme bekanntlich nur deshalb zugelegt, damit er hierüber zusätzliche Aufmerksamkeit bekommen kann. Dieses Ansinnen, nämlich Aufmerksamkeit erhalten zu wollen, ist an sich schon verwerflich. Besonders, wenn es von Menschen kommt, die diese Aufmerksamkeit vielleicht an anderen, notwendigen Stellen entbehren mussten. Schließlich ist Aufmerksamkeit unsere kostbarste und knappste menschliche Ressource, und statt sie für einzelne Klienten zu verschwenden, sollte man sie lieber in Dokumentationssysteme, Struktur- oder Finanzdebatten investieren. Deshalb: Reagieren Sie mit großer Skepsis auf Äußerungen, die von einem Klienten oder Patienten kommen, halten Sie alle vorgebrachten Erfolge oder Niederlagen, wenn nicht für reine Erfindungen, so doch für zusammengereimte Halbwahrheiten. Hat Ihr Klient etwa Krach mit seinem Nachbarn, so denken Sie sich schleunigst aus, wie dies mit der besonderen pathologischen Psychologie und den mangelnden Sozialkompetenzen Ihres Klienten zusammenhängen könnte, aber lassen Sie sich nicht einfallen, zu glauben, der Nachbar könnte vielleicht wirklich ein Ekelpaket sein. Bekanntlich sind alle Nachbarn freundliche, wohlgesonnene Menschen. Und lassen Sie vor allem den Patienten Ihre Skepsis deutlich spüren! Gehen Sie ferner davon aus, dass erwachsene Patienten keine gültigen, nutzbaren Vorerfahrungen mitbringen, weder Lebens- noch Therapie-Erfahrung, so dass sie bei jedem Patienten ganz von vorn, auf unterster Stufe, etwa wie bei einem Dreijährigen anfangen müssen.

Nicht in die Karten gucken lassen

Ferner: Treffen Sie möglichst viele Entscheidungen über den Patienten hinweg oder hinter seinem Rücken. Beteiligen Sie ihn nicht. Sollte es doch einmal unumgänglich sein, ihn zu beteiligen, und es zu einer größeren Gesprächsrunde kommen, dann gestalten Sie diese Situation wie ein Tribunal, vor dem der Psychiatrie-Erfahrene sich wie ein Angeklagter rechtfertigen muss. Halten Sie die Situation auch dadurch unangenehm, dass keiner der Anwesenden offen die Partei des Klienten ergreift, und setzen Sie ihn unter Druck, etwa sich innerhalb von zwei Tagen für ein völlig verändertes Lebenskonzept entscheiden zu müssen. Befolgen Sie diese Prinzipien auch für die Unterlagen, die Sie über den Patienten anfertigen. Gewähren Sie ihm niemals Akteneinsicht, bieten Sie ihm diese auf keinen Fall freiwillig an, und sollte er doch Einsicht nehmen wollen, gestalten Sie im Vorfeld die Akte so, dass dies ein traumatisches, demütigendes und verletzendes Erlebnis für Ihren Patienten wird. Auf eine Auseinandersetzung über die in der Akte festgehaltenen Formulierungen und Beurteilungen sollte man sich unter keinen Umständen einlassen. Sie erreichen mit dieser konsequenten Haltung, dass dem Klienten bewusst wird, wie wenig er von Ihnen ernst genommen wird.

Bremsen ist immer gut

Darüber hinaus sollten Sie sich in der Kunst üben, sich gegenüber Ihrem Patienten möglichst widersprüchlich zu verhalten. Beispielsweise so: Wenn der Psychiatrie-Erfahrene ruhig in einer Ecke sitzt, seine Ruhe haben und seinen Gedanken nachhängen will, scheuchen Sie ihn auf, dass er an der Ergotherapie oder sonstigen Programmpunkten teilnimmt. Äußert der Patient hingegen Zeichen von Eigeninitative, will er selbst irgendwelche Aktivitäten starten, so bremsen Sie ihn unbedingt. Überhaupt, bremsen ist immer gut.
Machen Sie Zusagen, die Sie nicht einhalten. Legen Sie größten Wert auf Zuverlässigkeit und Verbindlichkeit auf Seiten Ihres Klienten, und verschlampen Sie dann anberaumte Termine.
Bedeuten Sie Ihrem Klienten, er möge bestimmte Grenzen einhalten und sich selbst besser abgrenzen lernen, zeigen Sie jedoch selbst ein völlig unklares Verhalten in Bezug auf Grenzen: Seien Sie mal sehr übergriffig, dann wieder extrem distanziert. Lassen Sie sich erst alles Mögliche von Ihrem Klienten widerspruchslos gefallen, um dann sehr plötzlich und abrupt mit einer aggressiven Zurückweisung zu reagieren. Biedern Sie sich kumpelig bei Ihrem Klienten an, um bei der nächsten Begegnung eine offensive Zurückhaltung an den Tag zu legen. Benutzen Sie gerade dann demokratisch und partnerschaftlich klingende Vokabeln und Ausdrücke, wenn Sie eigentlich ein völlig direktives Vorgehen im Sinn haben. Den Unmut, die Verwirrung und das Misstrauen, die Ihr Patient daraufhin äußern wird, sind natürlich klare Anzeichen für dessen psychische Erkrankung.
Außerdem sollten sie sich in einen Nebelschleier des Geheimnisvollen hüllen, etwa, in dem Sie Ihrem Patienten wichtige Informationen vorenthalten. Zum Beispiel über bekannte Nebenwirkungen eines Medikamentes, über geplante Behandlungsschritte, über die Bedeutung von Diagnosen, oder, bei Nachfrage des Patienten, darüber, was Sie an ihm eigentlich für krank halten. Insbesondere bei Klienten, die sehr misstrauisch sind und vielleicht unter Verfolgungsideen leiden, führt dies zu einer deutlichen Verstärkung der Symptomatik. Gehen Sie außerdem davon aus, dass Sie allwissend sind: Wenn Sie keine Ahnung von beruflicher Rehabilitation oder Schwerbehindertenausweisen haben, sind Sie die geeignete Person, den Klienten hierzu zu beraten, und nicht etwa ein kompetenterer Kollege. Falls Sie kein Psychologiestudium haben, ist es auch ratsam, aus Ihrem angelesenen Fundus heraus massiv psychologisierend auf den Klienten einzureden, was das Zeug hält. Da auch eine psychologische Deutung einen Eingriff in die Persönlichkeit darstellt, kann diese selbstverständlich ohne geeigneten therapeutischen Rahmen stattfinden und wird wieder einmal die krankhaft-übertriebene Verletzlichkeit Ihres Patienten bestätigen. Außerdem sollten Sie den Psychiatrie-Erfahrenen ständig ermahnen, sich Zeit zu lassen, kleine Schritte zu machen, sich nicht zu überfordern (keinesfalls dürfen Sie ihn ermutigen, auch mal eine größere Aufgabe anzugehen, ich sagte ja schon, bremsen ist immer gut), aber verlieren Sie regelmäßig und möglichst schnell die Geduld mit ihm oder ihr.

Seien Sie zu lösungsorientiert

Noch einige wenige Hinweise: Geben Sie dem Patienten keine Gelegenheit, über sein Schicksal einfach nur zu klagen, sich über die Ungerechtigkeit des Lebens aufzuregen oder den Verlust seiner Lebenspläne und Perspektiven zu betrauern. Seien Sie extrem lösungsorientiert - Zeit und Gelegenheit, Misserfolge, Niederlagen, Scheitern zu verarbeiten bietet unsere Gesellschaft ja ohnehin genug. Außerdem: Loben Sie Ihren Patienten nie! Sollten Sie es doch tun, wählen sie einen Anlass aus, der für jeden Erwachsenen eine Beleidigung darstellt, etwa indem Sie ihm oder ihr ein Kompliment darüber machen, wie schön er doch den Bleistift gerade halten kann. Versuchen Sie nicht, herauszufinden, welche Eigenschaft oder Tätigkeit gerade diesem Patienten besonders wichtig ist und wertvoll erscheint. Sowieso müssen Sie aufgrund der medizinischen Daten und der ähnlichen Lebensläufe, die oft auf dauerhaften Sozialhilfebezug oder Frührente hinauslaufen, davon ausgehen, dass alle Psychiatrie-Erfahrenen in etwa gleich sind, und es sich bei ihnen keineswegs um sehr unterschiedliche Individuen handelt. Lassen Sie außerdem keine therapiefreien Räume zu: Auch im Alltag des Klienten, bei seinem Besuch einer Kontaktstelle oder einer sonstigen Begegnung bemühen Sie sich bitte darum, den Patienten nicht einfach so zu nehmen, wie er nun mal ist, sondern ständig zu intervenieren und unablässig an ihm herumzuerziehen. Ebenso wie das Lob sollte auch jede freundschaftliche oder wohlwollende Kritik unterbleiben, weil der Psychiatrie-Erfahrene sich dadurch möglicherweise wie ein erwachsener Mensch behandelt vorkommt. Und natürlich dürfen Sie sich auf keinen Fall bei Ihrem Patienten oder Klienten wegen irgendeiner Sache, die während der Behandlung oder Betreuung vorgefallen ist, entschuldigen - das könnte Ihre Autorität, die unter allen Umständen gewahrt werden muss, völlig untergraben, zumal Psychiatrie-Erfahrene bekanntlich nicht in der Lage sind, eine Entschuldigung positiv zu honorieren.

Zeigen Sie niemals Humor!

Kurz will ich, der Vorgabe entsprechend noch etwas zu den nonverbalen Anteilen sagen:
Ich erwähnte schon die grundlegende Skepsis, die Sie gegenüber Ihrem Klienten an den Tag legen sollten. Diese sollte sich auch deutlich in einem ungläubigen Gesichtsausdruck, einer abweisenden Körperhaltung und einem spitzen Tonfall kundtun, da sonst die Botschaft für den Psychiatrie-Erfahrenen nicht stimmig ist. Außerdem haben Sie vielleicht schon einmal irgendwo gehört, Menschen mit psychischen Problemen würden weniger Blickkontakt aufnehmen oder halten. Verfallen sie deshalb ins andere Extrem: Starren Sie Ihren Klienten während der gesamten Begegnung durchdringend an, lassen Sie ihn keinen kurzen Augenblick aus den Augen, sorgen Sie dafür, dass er das Gefühl bekommt, sich nicht in einem Gespräch, sondern auf einem Seziertisch zu befinden. Vermeiden Sie jedoch jeglichen Körperkontakt, besonders das Händeschütteln zur Begrüßung. Ein katzenfreundliches, strahlendes Lächeln macht sich dann besonders gut, wenn man den Patienten zu Dingen überreden will, die dieser keinesfalls mitmachen möchte. Insbesondere Menschen mit Psychose-Erfahrung reagieren auf diesen Widerspruch sehr freudig. Zeigen Sie niemals Humor! Lachen Sie nicht mit Ihrem Patienten, und unterbinden Sie es, wenn dieser die komischen oder tragikomischen Elemente des Lebens wahrnehmen und mit Humor darauf reagieren will. Er könnte dadurch Distanz zu seinen Problemen erlangen und ein Stück Souveränität wiedergewinnen. Ratsam ist allerdings, in Gegenwart des Klienten über ihn zu lachen, am besten mit Kollegen. Es macht auch Sinn, durch Körper- und Kopfhaltung sowie eine schnelle, abgehackte Sprechweise deutlich zu machen, dass man nur sehr wenig Zeit habe und dick im Stress sei. Gerade für Akutstationen ist dies ein erfolgreiches Vorgehen: Wenn sämtliche anwesenden Mitarbeiter allein durch Haltung und Bewegung Hektik und Unter-Druck-Stehen ausstrahlen, kann man die auf der Station herrschende Unruhe ohne Weiteres den Patienten anlasten. Schließlich sind diese ja alle schwer krank.

Warnung vor Selbsthilfe-Aktivisten

Zum Schluss möchte ich Sie noch vor einer ganz besonderen Patientengruppe warnen: Es gibt Psychiatrie-Erfahrene, die sich gerne der Selbsthilfebewegung Psychiatrie-Erfahrener anschließen und darin aktiv werden wollen. Reagieren Sie darauf mit großer Zurückhaltung und versuchen Sie, Ihren Klienten auf jeden Fall daran zu hindern. Denn sonst kann es zu folgender Situation kommen: Solch eine Psychiatrie-Erfahrene taucht vielleicht bei irgendeiner Fachtagung auf und berichtet darüber, was ihr an der Psychiatrie alles nicht so gefallen hat. Womöglich noch in satirischer Form. Das führt erstens zu einer Verminderung der Selbstwertbeschädigung dieser Psychiatrie-Erfahrenen, steht also zu unserem erklärten Ziel in Widerspruch, und kann zweitens Selbstwertschwankungen bei Professionellen hervorrufen - eine Folge, die wir natürlich unter allen Umständen vermeiden wollen!

Sibylle Prins, ehemals Sonderschullehrerin und später als Verwaltungsangestellte tätig, ist heute in der Selbsthilfe und als Autorin aktiv, zuletzt als Herausgeberin des Sammelbandes: Vom Glück. Wege aus psychischen Krisen. Bonn: Psychiatrie-Verlag (2003).

[1] Mit freundlicher Genehmigung der Zeitschrift "Soziale Psychiatrie" der DGSP. Erstveröffentlichung des Artikels in Heft 2/2004 auf Seite 36f der Zeitschrift.