Runder Tisch zur Gesundheitsreform ohne Beteiligung der Psychotherapeuten?

Der DPTV und damit die ALLIANZ nehmen an der Arbeitsgruppe 3 zur integrierten Versorgung teil!

Die neue Bundesgesundheitsministerin Frau Schmidt hatte sich zu ihrem Amtsantritt offensichtlich fest vorgenommen, aus den Kommunikationsfehlern ihrer Vorgängerin Frau Fischer zu lernen und möglichst alle Akteure im Gesundheitswesen an Reforminitiativen frühzeitig partizipieren zu lassen. Die Etablierung eines "Runden Tisches" zur Gesundheitsreform im Mai diesen Jahres ist offensichtlich Teil dieser "Mediationsstrategie", die verhärtete Fronten aufbrechen soll und der Instrumentalisierung von Partialinteressen (z.B. der Ärzteschaft) für den nächsten Bundestagswahlkampf die Spitze nehmen soll. Umso größer war deshalb die Enttäuschung bei den Vertretern der beiden neuen Heilberufe der Psychologischen Psychotherapeuten und der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, dass sie bei den Einladungen zum "großen Runden Tisch" übergangen worden sind.

Inzwischen scheint sich das BMG eines Besseren besonnen zu haben. Den DPTV, der sich in diesem Zusammenhang auch als Vertreter der Allianz der psychotherapeutischen Berufs- und Fachverbände versteht, hat jedenfalls eine Einladung erreicht, an einer der drei Unterarbeitsgruppen des "großen Runden Tisches" zum Thema "Integrierte Versorgung" teilzunehmen (neben dieser Arbeitsgruppe wurde noch eine AG zum Thema ambulante Versorgung und zum Thema Qualitätssicherung etabliert). Teilnehmer der AG 3 sind Vertreter der Spitzenverbände der Krankenkassen, der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, der Bundesärztekammer, der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung sowie von Gewerkschaften und Arbeitgeberverbänden, Interessenvertreter der Pflegeverbände und von Patientenverbänden und Selbsthilfegruppen. Weiter nehmen eine Vertreterin des Sachverständigenrates sowie der Behindertenbeauftragte der Bundesregierung, MdB Haack, daran teil. Ebenfalls vertreten sind Ärzteverbände wie der Berufsverband der Hausärzte (BDA) und der Hartmannbund sowie Managed Care Organisationen. Der DPTV wird von dem Präsidiumsmitglied Detlev Kommer vertreten.

Aufgabe der Arbeitsgruppe soll es nach den Vorstellungen des BMG sein, Vorschläge für eine bessere Verzahnung der ambulanten und stationären Versorgung zu erarbeiten und die bisher dafür vorhandenen gesetzlichen Möglichkeiten kritisch zu sichten und ggf. Veränderungsvorschläge vorzulegen.

Zur Vorbereitung der zweiten Sitzung der AG am 20. August d.J. hat der DPTV die im Folgenden abgedruckte schriftliche Stellungnahme eingebracht, die in erster Linie die problematischen Implikationen der bisherigen gesetzlichen Bestimmungen für die psychotherapeutische Versorgung verdeutlicht.

Stellungnahme des Deutschen Psychotherapeutenverbandes - Berufsverband Psychologischer Psychotherapeuten - zum Ausbau sektorübergreifender (integrierter) Versorgungsformen (Arbeitsgruppe 3 des "Runden Tisches" im Gesundheitswesen) vom 6. August 2001

1. Kontinuität der Versorgung von Patienten mit psychischen Störungen
und psychosomatischen Erkrankungen

Der große Verbreitungsgrad krankheitswertiger psychischer Störungen in der Allgemeinbevölkerung (32,1 % der Erwachsenen und 17,5 % der Kinder und Jugendlichen, siehe Wittchen, 2000) und die damit verbundenen hohen volkswirtschaftlichen Folgekosten (vgl. Murray & Lopez, 1996; Schwartz et al., 1999) haben bereits 1975 in der Psychiatrie-Enquete des Deutschen Bundestags zu der Forderung geführt, eine den spezifischen Versorgungsbedürfnissen dieser Patientengruppen gerecht werdende Kontinuität der Versorgung zu gewährleisten. Neben dem Ausbau einer gemeindenahen psychiatrischen Versorgung hat der Gesetzgeber durch die Verabschiedung des Psychotherapeutengesetzes und das dort verankerte Erstzugangsrecht der Versicherten zu einem Psychotherapeuten ihrer Wahl wichtige strukturelle Voraussetzungen zu einer Verbesserung der Versorgungssituation geschaffen.

Dennoch ist in vielen Regionen Deutschlands eine fachlich angemessene und Kontinuität gewährleistende Versorgung von Patienten mit psychischen Störungen gegenwärtig noch keineswegs hinreichend sichergestellt.

Ursächlich dafür sind:

• Eine an fachlichen Kriterien gemessene inadäquate Bedarfsplanung für den Bereich der psychotherapeutischen Versorgung (vgl. Löcherbach et al., 2000; Schwarz, 2000; Zepf et al., 2001);
• Eine Fehlallokation von stationären psychotherapeutischen Einrichtungen im Bereich der Rehabilitation anstelle der Akutversorgung (vgl. Meyer et al., 1992);
• Gravierende Mängel in der hausärztlichen Versorgung bei der diagnostischen Erfassung und Behandlung von psychischen Störungen - selbst solcher mit großem Verbreitungsgrad (vgl. Wittchen et al., 2001);
• Der unter fachlichen und Versorgungsgesichtspunkten dysfunktionale Ausschluss der Berechtigung von Psychologischen Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, gemäß § 73 SGB V Krankenhauseinweisungen und Konsiliartätigkeiten in stationären Einrichtungen vornehmen zu können.

Eine Reduktion der skizzierten Defizite, die sich in der Versorgungsrealität als Fehl- bzw. Unterversorgung von Patienten mit psychischen Störungen manifestieren, macht demnach einen Ausbau des niedrigschwelligen Zugangs zu psychotherapeutischen Behandlungsangeboten in der ambulanten und stationären Versorgung erforderlich sowie einen Abbau der interdisziplinären Kommunikations- und Überweisungsbarrieren.

Inwiefern integrierte Versorgungsformen in diesem Zusammenhang eine Lösungsperspektive darstellen, soll im folgenden Abschnitt betrachtet werden.

2. Chancen und Risiken der Beteiligung von Psychotherapeuten an integrierten
Versorgungsformen gem. §§ 140 a - d SGB V

Mit Ausnahme einer hausärztlichen Beteiligung an integrierten Versorgungsformen sehen die gesetzlichen Bestimmungen der §§ 140 a - d SGB V keine Vorgaben für die Einbeziehung anderer Arzt- bzw. Psychotherapeutengruppen vor. Offensichtlich wollte es der Gesetzgeber der Initiative lokaler oder regionaler Gruppen von Leistungserbringern und deren Vertragspartnern überlassen, die fachspezifische Zusammensetzung eines Verbundsystems zu regeln.

Die bereits erwähnte hohe Prävalenz psychischer Störungen und die große Bedeutung verhaltensbezogener Faktoren beim Verlauf chronischer Erkrankungen (vgl. Schwartz et al., 1999) lässt es unter Versorgungseffizienz- und Qualitätssicherungsgesichtspunkten zweifellos wünschenswert erscheinen, fachpsychotherapeutische Leistungserbringer bei der Konstituierung integrierter Versorgungsformen angemessen zu beteiligen, zumal der gesundheitsökonomische Nutzen indizierter Psychotherapien in zahlreichen empirischen Untersuchungen hinreichend nachgewiesen wurde (vgl. Baltensberger & Grawe, 2001).

Dennoch sind erhebliche Zweifel angebracht, ob dies im nennenswerten Umfang geschehen wird. Neben der in der Ärzteschaft immer noch weit verbreiteten Geringschätzung der Effizienz und Effektivität psychotherapeutischer Verfahren (vgl. die jüngsten Umfrageergebnisse, wonach eine große Zahl von Ärzten sich gegen die Beibehaltung der Psychotherapie als Regelleistung der GKV ausspricht) sprechen für diese Erwartung insbesondere ökonomische Überlegungen. Psychotherapeutische Leistungsangebote sind aufgrund ihrer Eigenart zeit- und kostenintensiv und stellen damit ein potenzielles Risiko für die betriebswirtschaftlich gefasste Rentabilität eines Verbundsystems dar. Dieses Risiko ist zwangsläufig umso höher, je bedarfsgerechter die in einem Verbund vorgehaltenen psychotherapeutischen Behandlungsressourcen konzipiert werden. Da der Gesetzgeber zur Schaffung wirtschaftlicher Anreize die Verbundsysteme mit eigener Budgetverantwortung ausgestattet hat (§ 140c SGB V) und diese mit der Regelversorgung konkurrieren sollen, ist zu erwarten, dass der in § 140b Absatz 3 angelegte Zielkonflikt zwischen einer zweckmäßigen und einer betriebswirtschaftlich kostengünstigen Versorgung der in einem Netz eingeschriebenen GKV-Versicherten zu Lasten psychotherapeutischer Behandlungsangebote gelöst wird, zumal das betriebswirtschaftliche Netzmanagement auf privatrechtlicher Grundlage basiert, d.h. von den Einkommensinteressen der Mehrheit der Netzbetreiber bestimmt wird, die mit hoher Wahrscheinlichkeit aus somatisch tätigen Ärzten besteht.

Da die Inanspruchnahme von Leistungen, die im Netz nicht vorgehalten werden, gemäß § 140c Absatz 1 SGB V mit dem Netzbudget zu verrechnen sind, ist darüber hinaus zu erwarten, dass die betriebswirtschaftlichen Interessen der Netzärzte das Erstzugangsrecht der Versicherten zu einem Psychotherapeuten ihrer Wahl gemäß § 28 Absatz 3 SGB V faktisch einschränken werden, zumal in § 140g zusätzlich ein Bonus für die Versicherten vorgesehen ist, wenn sie sich an die Teilnahmebedingungen eines Verbundsystems gehalten haben.

Aus der Sicht der Psychotherapeuten stellt die jetzige Fassung der in den §§ 140 a - d SGB V geregelten integrierten Versorgungsformen deshalb ein erhebliches Gefährdungspotenzial für eine effektive psychotherapeutische Versorgung der Bevölkerung dar. Wie die in diesem Zusammenhang einschlägigen amerikanischen Erfahrungen bei der Umsetzung des Mental Health Parity Acts von 1996 zeigen (vgl. General Accounting Office, 2000; Gitterman, Sturm & Scheffler, 2001), erfordern die Zielkonflikte zwischen gesundheitsökonomischen Erfordernissen und betriebswirtschaftlichen Einzelinteressen alternative gesetzliche Vorgaben zur Gewährleistung einer effektiven Versorgung von Patienten mit psychischen Störungen und psychosomatischen Erkrankungen. Diese Anforderungen werden im folgenden aufgeführt.

3. Notwendige gesetzliche Änderungen zur Sicherung einer effektiven psychotherapeutischen Versorgung bei der Implementierung von integrierten Versorgungsformen

• Das Erstzugangsrecht von Versicherten zu einem Psychotherapeuten ihrer Wahl darf durch die Einschreibung in ein Versorgungsnetz nicht eingeschränkt werden
  
  Dies kann gewährleistet werden, indem die Inanspruchnahme psychotherapeutischer Leistungen außerhalb des Verbundsystems nicht mit dem Netzbudget verrechnet wird und die vorgesehene Bonusregelung auch dann erhalten bleibt, wenn ein Versicherter psychotherapeutische Leistungen in Anspruch nimmt, die nicht im Rahmen des Verbundsystems angeboten werden (vgl. die analoge Herausnahme von Kostenanteilen für die Versorgung von Patienten mit psychischen Störungen in amerikanischen Verbundsystemen).
  
  
• Gesetzliche Verankerung eines psychotherapeutischen Liaisondienstes bei
  Verbundsystemen
  
  Um einer volkswirtschaftlich kostenträchtigen Chronifizierung psychischer Störungen vorzubeugen, Fehlversorgung zu verhindern und eine indizierte adjuvante psychotherapeutische Behandlung von chronischen Erkrankungen sicherzustellen, ist eine gesetzliche Verankerung eines psychotherapeutischen Liaisondienstes bei Verbundsystemen vorzusehen, an denen Psychotherapeuten nicht beteiligt sind.
  
  
• Gesetzliche Vorgabe, dass psychotherapeutische Leistungen, die
  im Rahmen der Psychotherapie-Richtlinien vorgesehen sind, im Rahmen
  integrierter Versorgungsverträge nicht eingeschränkt werden können
  
  Gemäß § 140b Absatz 4 SGB V können im Rahmen von integrierten Versorgungsformen Regelungen getroffen werden, die u.a. auch Abweichungen von den Psychotherapie-Richtlinien und Psychotherapievereinbarungen ermöglichen. Es ist deshalb nicht auszuschließen, dass der Leistungsanspruch der Versicherten auf eine indizierte Psychotherapie in fachlich inadäquater Weise reduziert wird. Um dem vorzubeugen, ist ein gesetzlicher Ausschluss solcher Möglichkeiten vorzusehen.
  
  
• Regelung der Honorarverteilung im Rahmen integrierter Versorgungsformen
  auf sozialrechtlicher anstatt privatrechtlicher Grundlage
  
  Nach den bisherigen Vorgaben zu integrierten Versorgungsformen wird die Honorarverteilung innerhalb von Verbundsystemen privatrechtlichen Regelungen überlassen. Mit der Verlagerung der Honorarverteilung in das Privatrecht werden sozialrechtliche Verfahren zur Konfliktregelung aufgegeben, die sich unter rechtsstaatlichen Gesichtspunkten (Rechtsaufsicht durch demokratisch legitimierte Ministerien) und zum Schutz von Minderheiten überaus bewährt haben. Die sozialgerichtliche Überprüfbarkeit von Honorarverteilungsregelungen sollte daher erhalten bleiben.

Literatur:

Baltensberger, C. & Grawe, K. (2001). Psychotherapie unter gesundheitsökonomischem Aspekt. Zeitschrift für Klinische Psychologie und Psychotherapie, 30, 10-21.
General Accounting Office (2000). Compliance with the Mental Health Parity Act of 1996: Effects/costs of implementation. U.S. General Accounting Office May 2000.
Gitterman, D.P., Sturm, R. & Scheffler, R.M. (2001). Toward full mental health parity and beyond. Health Affairs, 20, 68-76.
Löcherbach, P., Henrich, T., Kemmer, H., Kinstler, H-J., Knopp-Vater, M., Rieckmann, N., Schneider, A. & Weber, I. (2000). Indikatoren zur Ermittlung des ambulanten psychotherapeutischen Versorgungsbedarfs. Bd. 125 Schriftenreihe des Bundesministeriums für Gesundheit. Baden-Baden: Nomos-Verlagsgesellschaft.
Meyer, A.E., Richter, R., Grawe, K., Schulenburg, v.d. J.-M. & Schulte, B. (1991). Forschungsgutachten zu Fragen eines Psychotherapeutengesetzes. Hamburg-Eppendorf: Universitätskrankenhaus.
Murray, C.J.L. & Lopez, A.D. (1996). The global burden of disease. Global burden of disease and injury series. Harvard: Harvard University Press.
Schwarz, H.-J. (2000). Das Psychotherapeutengesetz aus Sicht der Psychologischen Psychotherapeuten. Vierteljahresschrift für Sozialrecht, 291 ff.
Schwartz, F.W., Bitzer, E.M., Dörning, H., Grobe, T.G., Krauth, Ch., Schlaud, M., Schmidt, Th. & Zielke, M. (1999). Gesundheitsausgaben für chronische Krankheit in Deutschland - Krankheitskostenlast und Reduktionspotentiale durch verhaltensbezogene Risikomodifikation. Lengerich: Pabst Science Publishers.
Wittchen, H.-U. (2000). "Bedarfsgerechte Versorgung psychischer Störungen". Abschätzung aufgrund epidemiologischer, bevölkerungsbezogener Daten. Stellungnahme im Zusammenhang mit der Befragung von Fachgesellschaften durch den Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen. München / Dresden: Max-Planck-Institut für Psychiatrie und Technische Universität Dresden, Institut für Klinische Psychologie und Psychotherapie.
Wittchen, H.-U., Krause, P., Winter, S., Höfler, M., Pfister, H., Frölich, C., Hauber, B., Mark, K. & Schwarzbach, A. (2001). Generalisierte Angst und Depression in der primärärztlichen Versorgung. GAD-P 2000 (Erste Ergebnisse der bundesweiten Angst- und Depressions-Screenings Studie). Dresden/München: Institut für Klinische Psychologie und Psychotherapie der TU Dresden und Max-Planck-Institut für Psychiatrie.
Zepf, S., Mengele, U. & Marx, A. (2001). Die ambulante psychotherapeutische Versorgungslage in der BRD. Giessen: Psychosozial-Verlag.