Stellungnahme zur Brauchbarkeit des Inventars zur Erfassung des Lebensqualität bei Kindern und Jugendlichen (ILK) als Standardinstrument zur Basisdokumentation in der ambulanten Vertragspsychotherapie

Die Instrumente scheinen auf den ersten Blick sehr interessant für die Erfolgsmessung. Der Gedanke der Erfassung der Lebensqualität als eines zentralen Parameters für die Messung von Therapiefortschritten ist sinnvoll. Zusätzlich können symptombezogene Veränderungen durch CBCL und GAS erfat werden. Obwohl die Erfassung therapeutischer Fortschritte ohne Zweifel zu einer fachgerechten Therapiedurchführung gehört, ergibt sich dennoch die Frage, inwieweit das hier vorgeschlagene Vorgehen allen anderen Möglichkeiten der Erfolgsmessung so weit überlegen ist, dass seine Einführung als Standardverfahren wirklich zu rechtfertigen ist. Schließlich würden Kinder- und JugendlichenpsychotherapeutInnen einiger Freiheiten in der Therapiedurchführung beraubt (auch der an die Therapiemethode angepasste Einsatz von Evaluationsinstrumenten ist Teil der Therapiedurchführung).

Die Erprobung und Validierung des ILK ist noch nicht abgeschlossen, die vorliegenden Zwischenergebnisse sind jedoch interessant und rechtfertigen eine Fortführung der Untersuchungen (Mattejat et al., 1998). Eine Stichprobe von Klienten einer Kinder- und Jugendpsychiatrischen Poliklinik (N=90) und eine Stichprobe jugendlicher Gymnasiasten (N=144) wurden mit der ILK untersucht, und es ergaben sich einige interessante Tendenzen. Beschreibende Angaben zu den Stichproben (z.B. sozialer Status) fehlen jedoch, so dass kaum differenzierte Schlussfolgerungen gezogen werden können. Auch wurden keine statistische Analysen durchgeführt, so dass über die Relevanz der Ergebnisse noch keine Aussage gemacht werden kann. Sofern sich die Unterschiede zwischen der klinischen Stichprobe und der Kontrollstichprobe bestätigen lassen, müssten sie durch weitere Untersuchungen (z.B. auch bei anderen Populationen als GymnasiastInnen) gesichert werden. Entsprechende Untersuchungen werden auch auf breiter Basis durchgeführt, wurden bislang aber nicht veröffentlicht.

Im Detail wären noch viele Fragen an die Auswahl der die Erhebungsinstrumente zu stellen. So soll z. B. der vorgeschlagene Elternfragebogen aus Gründen der Vergleichbarkeit grundsätzlich von der Mutter ausgefüllt werden - eine unzeitgemäße Zementierung traditioneller Rollenaufteilungen, bei denen der erziehende Vater nur als Nebenrolle auftritt. Die Bedeutung und Interpretation von CBCL und GAS (beides sind im Prinzip gut und vielseitig einsetzbare Verfahren) im Zusammenhang mit dem ILK ist ebenfalls näher zu diskutieren. Beispielsweise wird nicht klar, warum hier - im Unterschied zu den meisten übrigen Varianten der GAS - eine sechsstufige Version des GAS gewählt wurde.

Das ILK mag gute Dienste zur umfassenden Erfassung von Lebensqualität leisten. Der Zusammenhang von Lebensqualität und psychischer Gesundheit bzw. psychischer Symptomatik ist aber gegenwärtig noch ein zentrales Forschungsthema und es wäre bei weitem vorschnell, erste klinische Erfahrungen zu diesem Gebiet zur Basis für Standardanforderungen in der Routineevaluation zu machen (Bullinger, 1997).

Die von Mattejat et al. (1998) benannten zehn Ziele, die durch dieses Instrument erreicht werden sollen, sind sicherlich wünschenswerte Entwicklungsziele für ein umfassendes Erhebungsinstrumetarium. Ob sie durch das ILK wirklich optimal erreicht werden, bleibt allerdings zur Zeit noch fraglich. So sind z. B. die gestellten Fragen an Eltern, Kinder und TherapeutInnen ausschließlich agglomerierte Fragen zu subjektiven Einschätzungen (z.B. lautet eine Frage mit einer Antwortmöglichkeit: "Wie gut verträgst Du Dich mit Deiner Mutter, Deinem Vater und Deinen Geschwistern und wie sind sie zu Dir? Wie gut kommst Du mit Deiner Familie klar?"). Wie valide so erhobene Einschätzungen sind, ist noch zu klären (vgl. zu ähnlichen Problemen bei der "Psy-BaDo": Palm, 1999). Auch die gewünschte Einsetzbarkeit für die Therapieplanung in der Praxis bleibt zumindest diskussionswürdig, hier geht es wohl eher um "Breitbanddiagnostik" als um hypothesengeleitetes Vorgehen. Es fehlen Angaben dazu, wie mit abweichendem Familienstatus z. B. in den Frageformulierungen (die stets vollständige Familien implizieren) umgegangen werden soll. Auch zur Evaluation der therapeutischen Praxis ist zumindest das ILK nur begrenzt nutzbar, da es für eine regelmäßige Bearbeitung deutlich zu umfangreich ist. Somit kann das ILK zumindest nicht dazu dienen (anders als vielleicht die GAS), den psychotherapeutischen Prozess zu optimieren, da nur Vorher-Nachher-Messungen möglich sind, welche im Therapieprozess keine unmittelbare Verwendung finden können.

Die positiven Aspekte des ILK sollen hier nicht unbenannt bleiben: Die symptom- und störungsbildübergreifende Erfassung der Lebensqualität unabhängig von der jeweiligen Störung ist eine verfolgenswerte Idee. Ob Normierungen durch Untersuchungen mit Kontrollpopulationen möglich sind, sollte näher untersucht werden. Es werden auch die Auswirkungen der Störung und auch der diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen auf die Kinder bzw. Jugendlichen und ihre Eltern - also durchaus relevante Daten zum Qualitätsmanagement von Psychotherapie - erhoben.

Schlussfolgerungen:

Der Einsatz des vorgeschlagenen Instrumentariums im Rahmen einer Standard-Dokumentation in der Routineversorgung scheint gegenwärtig - trotz der genannten positiven Aspekte - noch nicht gerechtfertigt. Zum jetzigen Zeitpunkt ist noch viel differenzierte Forschungsarbeit notwendig, bevor ein Lebensqualitätsinstrument, wie das ILK, (im Paket mit CBCL und GAS) zum Dokumentations-Standard erhoben werden kann. Ob der von der Idee her durchaus interessante Ansatz im Detail stimmig ist, bleibt aufgrund des bisherigen Forschungsstandes völlig unbestimmt. Auch ergeben sich bei näherer Betrachtung viele offene Fragen an die vorgeschlagenen Fragebögen.

Es ist nicht nachvollziehbar, warum in aller Schnelle Fakten geschaffen werden müssen, solange noch offene Forschungsfragen zu klären sind. Wünschenswert wäre also, dass vor der Einführung eines Standards alle relevanten Gruppen, hier also auch Kinder- und JugendlichenpsychotherapeutInnen und Psychologische PsychotherapeutInnen in einen Diskussionsprozess einbezogen werden, bevor ein neues Instrument zum Standard-Instrument erklärt wird. Mindestens müssen weitere Publikationen in relevanten Fachzeitschriften die Kommunikation mit der Fachöffentlichkeit ermöglichen, bevor neue Standards geschaffen werden. Der theoretische Hintergrund (z.B. das zugrundegelegte Konzept von "Lebensqualität"), das praktische Vorgehen und natürlich die empirische Befundlage müssen ausführlich diskutiert und die Umsetzbarkeit bzw. die Anwendbarkeit in der Routineevaluation sorgfältig geprüft werden.

Weiterbildungsleitung
Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie:
Dr. Michael Borg-Laufs

Für den Vorstand:
Dipl.-Psych. Heiner Vogel

Literatur:

Arbeitsgemeinschaft Psychotherapie (1999). Stellungnahme der psychotherapeutischen Fach- und Berufsverbände in der AGPT zur geplanten Einführung von Qualitätssicherungsmaßnahmen in die Psychotherapierichtlinien zum Jahr 2000. Verhaltenstherapie und psychosoziale Praxis, Band 31, Heft 3 (im Druck).

Bullinger, M. (1997). Gesundheitsbezogene Lebensqualität und subjektive Gesundheit. Überblick über den Stand der Forschung zu einem neuen Evaluationskriterium in der Medizin. Psychotherapie Psychosomatik medizinische Psychologie, 47, 76-91.

Mattejat, F., Jungmann, J., Meusers, M., Moik, C., Schaff, C., Schmidt, M.-H., Scholz, M. & Remschmidt, H. (1998). Das Inventar zur Erfassung der Lebensqualität bei Kindern und Jugendlichen (ILK). Eine Pilotstudie. Zeitschrift für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Band 26.

Mattejat, F. & Remschmidt, H. (1998). Zur Erfassung der Lebensqualität bei psychisch gestörten Kindern und Jugendlichen. Eine Übersicht. Zeitschrift für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Band 26.

Palm, W. (1998). Qualitätssicherung von fraglichem Nutzen. Stellungnahme aus der Praxisperspektive zur geplanten Neufassung der Psychotherapierichtlinien und Aufruf zur Diskussion. Verhaltenstherapie und psychosoziale Praxis, 31 (2), 313-319.