Tagungsbericht vom DGVT-Dialogforum Weiterbildung II am 25. und 26. April 2008 in Kassel

Der Länderrat knüpfte an das Weiterbildungs-Dialogforum I im Jahr 2003 an und griff die Diskussion in den Verbänden und Kammern zur Regelung von Weiterbildungsordnungen für Psychologische PsychotherapeutInnen (PP) und Kinder- und JugendlichenpsychotherapeutInnen (KJP) durch die Psychotherapeutenkammern auf. „Die Zeit drängt“, so Bernd Schäfer, Sprecher des Länderrates der DGVT, „denn beim nächsten Deutschen Psychotherapeutentag (12. DPT) am 31.5.2008 in Bremen will die Bundespsychotherapeutenkammer (BPtK) über weitere Regelungsbereiche in der  Musterweiterbildungsordnung entscheiden.“ Die Musterweiterbildungsordnung mit einem Regelungsbereich „Klinische Neuropsychologie“ wurde bereits beim 8. DPT im Jahr 2006 verabschiedet. Viele Landeskammern sind der Vorlage durch die Bundeskammer gefolgt und haben die Musterordnung der BPtK für ihr Land adaptiert.

Wie stellt sich die DGVT zu der Musterweiterbildungsordnung und zur Regelung weiterer Bereiche? Die Antwort auf die Frage ist eine simplere Frage: „Was bringen uns diese Regelungen eigentlich?“. Die BPtK erarbeitete zur Beratung dieser Frage verschiedene Expertisen, so eine Stellungnahme ihres Justitiars Dr. Martin Stellpflug vom 25.4.2006 und eine weitere  ihrer Weiterbildungskommission vom 18.11.2006. Ausführlich werden jeweils die Vor- und Nachteile von Weiterbildungsregelungen gegenübergestellt. „Positive sozialrechtliche Implikationen“ erwartet Stellpflug, die Auswirkungen auf das Sozialrecht seien aber, so muss er zugestehen, ungewiss. Als ein weiterer Vorteil wird eine positive Auswirkung auf das Berufsbild prognostiziert.

Bereits in den Diskussionen rund um die Verabschiedung der Musterweiterbildungsordnung war befürchtet worden, dass solche Regelungen die Berufsausübung eher einschränken und die Approbation „abwerten“ könnten, als der Mehrheit der PP und KJP echte Vorteile zu verschaffen.

Etwa 20 TeilnehmerInnen (LandessprecherInnen, DGVT-Gremienmitglider und Kammerdelegierte) nutzten die Gelegenheit, sich beim DGVT-Dialogforum in Kassel über den potentiellen Nutzen und die potentiellen Gefahren von Weiterbildungsordnungen für Psychotherapeuten ein Bild zu machen. Als Experten konnten Dr. Ulrich Wenner (Richter am Bundessozialgericht) und Martin Klett (Vizepräsident der Landespsychotherapeutenkammer Baden-Württemberg und einer der beiden Sprecher der Weiterbildungskommission der BPtK) gewonnen werden. Der Fortbildungstag stand allen interessierten Personen offen. Die Diskussion wurde verbandsintern am zweiten Tag weitergeführt und die Teilnehmer kamen zu einer gemeinsamen Position, die am Ende dieses Artikels als Empfehlung veröffentlicht wird.

Die Einführung von Dr. Heinz Liebeck, langjähriger Delegierter der Psychotherapeutenkammer Niedersachsen gab sowohl einen historischen wie fachlichen Überblick.

Schon zu Beginn stellte Heinz Liebeck klar: Durch die hohen Zugangsvoraussetzungen und den Umfang der Ausbildungsinhalte entspricht die Psychotherapieausbildung zum PP/KJP der Ärztlichen Gebietsweiterbildung beispielsweise zum Facharzt für Psychotherapeutische Medizin. Die Psychotherapieausbildung liegt aber nicht im Zuständigkeitsbereich der Psychotherapeutenkammern, im Gegensatz zu Regelungen der Ärztlichen Weiterbildung, die von den Ärztekammern beschlossen werden. KJP und PP erhalten gleichzeitig mit der Heilerlaubnis (der Approbation) den Fachkundenachweis und sind dadurch – innerhalb ihres Therapieverfahrens – zur Ausübung ihres Heilberufes befähigt. Dabei dürfen Psychologische Psychotherapeuten Klienten aller Altersgruppen behandeln, Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten sind auf die Behandlung von Kindern und Jugendlichen bis max. 21 Jahre festgelegt.

Wenn die BPtK nun zusätzliche Weiterbildungen festschreiben möchte, so sollte dies nach den Vorgaben der Musterweiterbildungsordnung (verabschiedet am 8. DPT am 13. Mai 2006) unter folgenden Vorgaben erfolgen:

• Die Weiterbildungsordnung soll zu Zusatzbezeichnungen führen, die nicht das Gebiet der Berufsausübung einschränken und auch die KollegInnen aus dem Gebiet nicht ausgrenzt, die diese Zusatzbezeichnung nicht erworben haben
• Die Diagnostik und Behandlung von Störungen des Anwendungsfeldes erfordern Kenntnisse, die über die in der Psychotherapieausbildung erworbenen Kenntnisse deutlich hinausgehen
• Das Anwendungsfeld solle außerhalb des Diagnosespektrums F1-F9 der ICD 10 liegen

Aus den Vorgaben könnte der Leser ableiten, die BPtK verspreche sich eine Ausweitung der bisherigen behandlungsfähigen Krankheiten und möchte eine Spezialisierung auf eine bestimmte Störungsgruppe verhindern. Doch inwiefern kann ein Psychotherapeut sein berufliches Spektrum und das Spektrum seiner Abrechnungsziffern ausweiten, hat er doch die Approbation für die Behandlung aller psychischen Störungen?

Einer der geplanten Weiterbildungsbereiche ist die „Klinische Somatopsychologie“. Es wird suggeriert, hier behandle der Psychologische Psychotherapeut womöglich Krankheiten, die körperlicher Natur sind und sich außerhalb des Diagnosespektrums der psychischen Störungen (Kapitel F) befänden. Heinz Liebeck wies darauf hin, dass in Fällen des Mitbehandelns psychischer Einflüsse auf körperliche Erkrankungen die Diagnoseziffer F54 vergeben werden kann. Sie bezeichne „Psychologische Faktoren oder Verhaltensfaktoren bei andernorts diagnostizierten Krankheiten“, z.B. bei Asthma, und mache die Einleitung einer Psychotherapie innerhalb der Richtlinienverfahren möglich. Es bleibt fraglich, ob es überhaupt denkbar ist, dass PP/KJP sinnvoll bei Patienten tätig werden, denen keine F-Diagnose gegeben werden kann – ob somit die o.g. Vorgaben überhaupt erlauben würden, neue WB-Bezeichnungen zu kreieren.

Als weitere Nachteile stellte Liebeck die langen Ausbildungszeiten von PP/KJP und die hohen Kosten, die mit einer Ausbildung verbunden sind, vor. Eine Weiterbildung in Neuropsychologie in Rheinland-Pfalz belaufe sich auf ca. 10 000 Euro. Liebeck hält es nicht für ausgeschlossen, dass sich in Zukunft nun andere Fachverbände (nicht nur die der Neuropsychologen) ihre Expertise durch kammer-anerkannte Weiterbildungsordnungen zertifizieren lassen wollen. Dem Argument, dass viele Inhalte der Ausbildung noch weiter vertieft werden sollten, begegnete er: „Bei der Profession der Psychologischen Psychotherapeuten bzw. den Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten ist von einer überdurchschnittlichen Intelligenz auszugehen. Die Fähigkeit zum Transfer von bereits Gelerntem auf neue Situationen sollte zu erwarten sein.“ Hier seien also keine Spezialweiterbildungen erforderlich, wenn die Transferfähigkeit zum Handlungsspektrum der PP/KJP gehört.

Dr. Ulrich Wenner stellte den Anwesenden seine sozialrechtliche Expertise zur Verfügung. Als Richter am Bundessozialgericht ist er z.B. mit den Klagen von Psychologischen Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten gegen (zu geringe) Honorare für kassenärztliche Leistungen befasst.

Er stellte die Voraussetzungen für die Einführung von Weiterbildungsordnungen vor. Sollten sich die Kammern für eine Weiterbildung in einem „Gebiet oder Teilgebiet“ entscheiden, hätten diese eine einschränkende Wirkung. Absolventen einer solchen Weiterbildung müssten eine Beschränkung der zulässigen Berufsausübung auf das Gebiet oder Teilgebiet, dessen Bezeichnung geführt wird, in Kauf nehmen.
Weiterbildungen in einem „Bereich“ hingegen, dienten als Schilderordnung und könnten zu Werbezwecken benutzt werden, wie das z.B. von den Zahnärzten praktiziert würde.

Mögliche Auswirkungen auf das Vertragsarztrecht könnten sein, dass diese Bezeichnungen in die Bedarfsplanung aufgenommen werden. Das bedeutet jedoch nicht zwangsläufig, dass zusätzliche KV-Sitze ausgeschrieben werden müssten. Aktuell gibt es innerhalb der Facharztgruppe der Psychotherapeuten eine Quote für Ärzte (momentan noch 40%). Solche Quotenregelungen wären auch für Gebiets-/Teilgebietsweiterbildungen denkbar. Sollten PP und KJP mit einer Weiterbildung einen besonderen (qualitativen) Sonderbedarf geltend machen, so würden Sie im Fall einer Zulassung auch auf das Gebiet der Weiterbildung in ihrer Berufsausübung beschränkt werden. In anderen Gebieten hätten Sie kein Anrecht auf Vergütung ihrer psychotherapeutischen Leistungen, auch wenn sie über eine Approbation verfügten. Wenn sich Weiterbildungen im Sozialrecht niederschlagen sollten, dann wären in der Folge eine Änderung des V. Sozialgesetzbuches (SGB V) und der Ärzte-Zulassungsverordnung notwendig. Wenner machte mit Nachdruck deutlich, eine Weiterbildung müsse sich mindestens einem der drei Richtlinienverfahren zuordnen lassen und innerhalb der Richtlinienverfahren Anwendung finden.

In der anschließenden Diskussion äußerte er sich zu der bereits geltenden Musterweiterbildungsordnung und zu den zur Entscheidung anstehenden Weiterbildungsordnungen für Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie und Klinischer Somatopsychologie. Die Präambel der Musterweiterbildungsordnung, in der festgeschrieben wurde, dass die Weiterbildungsordnung weder den weitergebildeten Psychotherapeuten beschränkt noch andere von der Ausübung seiner Tätigkeit abgrenzt, widerspreche von Vorneherein dem Zweck einer solchen Ordnung, sofern es sich um Gebiets- und Teilgebietsweiterbildungen handelt.
Die Hoffnung mit einer Weiterbildung in das Gebiet der Ärzte vorzudringen teilte er nicht. Der PP/KJP habe dadurch keinen Dispens von der Notwendigkeit zur Einholung eines ärztlichen Konsiliarberichts (§ 28 Abs. 2 Satz 3 SGB V) und keine Berechtigung zur Verordnung von Arzneimitteln oder zur Bescheinigung von Arbeitsunfähigkeit (§ 73 Abs. 2 Satz 2 SGB V).

Auch die Regelung KJP betrachte er skeptisch. Der Psychologische Psychotherapeut dürfe ja bereits jetzt Kinder und Jugendliche behandeln. Um diese Leistungen abrechnen zu können, genüge eine „Abrechnungsgenehmigung“. Die Voraussetzungen für diese seien in den Psychotherapievereinbarungen festgeschrieben und die Anforderungen lägen niedriger als diejenigen der geplanten Weiterbildungsordnung. Vor dem Hintergrund der Unterversorgung psychisch kranker Kinder in vielen Regionen Deutschlands könne er nicht nachvollziehen, wieso die Psychotherapeutenkammern jetzt die Hürde für die Behandlung von Kindern noch höher anlegen möchten. Er rät eher dazu, die Ergänzungsqualifikation für PP in KJP in die Psychotherapieausbildung von PP zu integrieren, wie dies in ähnlichen Konstellationen gelegentlich bei den Ärzten praktiziert werde.

Martin Klett stellte zunächst die derzeitigen Regelungen für die „Fachliche Befähigung von Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten“ (nach § 7 der Psychotherapie-Vereinbarung) und für die „Fachliche Befähigung von Psychologischen Psychotherapeuten“ in der Psychotherapie von Kindern und Jugendlichen (nach § 6 der Psychotherapie-Vereinbarung) vor.
Die Psychotherapieausbildung zum KJP wird mit der Approbation und dem Fachkundenachweis (nach § 95 c SGB V) abgeschlossen, der nach § 7 der Psychotherapie-Vereinbarung erforderlich ist, um sich niederlassen zu können. Psychologischen Psychotherapeuten, die sich um eine „Doppelapprobation“ bemühten, kann nach einer Regelung der Arbeitsgemeinschaft der deutschen Landesprüfungsämter (AGLPÄ) 2/3 der Ausbildung in PP auf eine Ausbildung zum KJP angerechnet werden.
Die Psychotherapie-Vereinbarung sieht vor, dass die Zusatzqualifikation in Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie an oder über eine anerkannte Ausbildungsstätte gem. § 6 des Psychotherapeutengesetzes (PsychThG) erworben wird.
Die Weiterbildungskommission der BPtK empfehle nun für PP eine Weiterbildungsbezeichnung Kinder- und Jugendpsychotherapie, deren Umfang höher als die bestehende Anforderung in der Psychotherapie-Vereinbarung liegt. Eine Weiterbildung über die Berufsgrenzen hinweg – also zum Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten - sei durch eine Weiterbildungsordnung nicht möglich.

Er legte dafür die Gründe der Weiterbildungskommission dar:

• Die Qualifizierung in Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie für Psychologische Psychotherapeuten sei die Aufgabe der Kammern, da diese nach der Ausbildung erfolge.
• Die bestehenden sozialrechtlichen Bestimmungen würden ein qualitativ unzureichendes Anforderungsprofil aufweisen.
• Insbesondere für die Arbeit mit jüngeren Kindern seien spezielle Kenntnisse notwendig, die in der Ausbildung zum PP nicht vermittelt würden.

Eine Weiterbildung in der Behandlung von Erwachsenen für KJP sei bisher nicht möglich, da der KJP mit seiner Approbation keine Erwachsenen behandeln dürfe. In Zukunft wird dieser Zugang noch unwahrscheinlicher, so Liebeck, da es unterschiedliche Zugangsberufe für die beiden Psychotherapieausbildungen gäbe, die nun auch einen unterschiedlichen Umfang voraussetzen – Bachelor für KJP und Master für PP.

„Warum kommt ein solches Signal, die PP könnten aus fachlichen Gründen Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie nicht ohne Weiterbildung ausüben, aus eigenen Reihen“, so ein empörter Psychologischer Psychotherapeut in der Diskussion im Anschluss, die von Bernd Schäfer moderiert wurde. Es wurden alle Argumente noch einmal zusammengefasst und endlich gelangte man zu einer gemeinsamen Positionierung, die auch die berufspolitischen Körperschaften weitergetragen werden soll.

Gründe
Als Fachverband, der die Versorgung psychisch Kranker durch qualifizierte Leistungserbringer im Blick hat, sollten wir herausstellen, was die PP und KJP durch die Approbation eigentlich können – nicht worin sie noch besser werden könnten. Im Interesse des psychotherapeutischen Nachwuchses sollten keine unnötigen Hürden aufgebaut werden. Das bisherige Spektrum der Berufsausübung sollte durch Regelungen nicht eingeschränkt werden. Potentielle Vorteile für eine Gruppe innerhalb des Berufsstandes sollten nicht auf Kosten anderer Gruppen erlangt werden. Die Kosten für zusätzliche Qualifikationen sollten in einem vernünftigen Verhältnis zu einem zu erwartenden Nutzen stehen.

Die Sicherung hoher Qualität der Versorgung insbesondere chronisch psychisch Kranker sollte jedoch im Blick behalten werden. Auch die Erweiterung der Möglichkeiten der Berufsausübung (und Honorierung) Psychologischer Psychotherapeuten und Kinder-/Jugendlichenpsychotherapeuten sei wünschenswert. Es ist auch ein gemeinsames Ziel, die Verhaltenstherapie im Gesundheitssystem weiterhin zu etablierten und für eine Profilierung der Berufe der PP und KJP einzutreten. Jedoch werden Weiterbildungsordnungen von Psychotherapeutenkammern nicht als das adäquate Mittel verstanden, diese Ziele zu erreichen.
Ob ein drittes Dialogforum zu der Thematik notwendig sein wird, wird die Zukunft zeigen. Die Bundespsychotherapeutenkammer wird vermutlich bei ihrem 12. DPT in Bremen über diese Regelung befinden oder die Thematik aufgrund ihrer „Brisanz“ erneut vertagen.

Katja Kühlmeyer

Literatur:
Musterweiterbildungsordnung der BPtK verabschiedet am 13. Mai 2006

Rüger, U., Dahm, A.. Kallinke, D. (2005). Faber – Haarstrick: Kommentar Psychotherapie-Richtlinien, 7. Auflage, Urban & Fischer