Therapie zwischen Laissez-Faire und Umerziehung

Ist der Einsatz von Hausaufgaben in der Psychotherapie sinnvoll? Eine Debatte

In ihrem Beitrag im Deutschen Ärzteblatt PP (Vgl. Deutsches Ärzteblatt PP, Heft 1/10):

„Hausaufgaben in der Psychotherapie: Noch unentdecktes Potenzial“ erläutert Dr. phil. Marion Sonnenmoser die positiven Effekte, die durch den Einsatz von Hausaufgaben in der Therapie erreicht werden können:

Durch die Beschäftigung mit den Hausaufgaben würde sich der Patient oftmals erst seiner problematischen Kognitionen oder Verhaltensweisen bewusst. Hausaufgaben würden zudem eine Möglichkeit darstellen, neue Denk- und Verhaltensweisen einzuüben und neue Erfahrungen zu sammeln. Die Eigenverantwortung des Patienten würde angeregt und die persönlichen Ressourcen des Patienten würden gestärkt. Weiterhin weist Frau Sonnenmoser darauf hin, dass australische Psychologen um Dr. Nikolaos Kazantzis die Wirksamkeit von Hausaufgaben auch empirisch bestätigen konnten.

Trotz dieser positiven Effekte werden Hausaufgaben als psychotherapeutische Intervention laut Frau Sonnenmoser verhältnismäßig selten eingesetzt, da viele Therapeuten bis heute eine negative Einstellung gegenüber dem Einsatz von Hausaufgaben in der Therapie hätten: Hausaufgaben würden bei den Klienten negative Erinnerungen an die Schulzeit hervorrufen, so dass die Compliance der Patienten sehr niedrig sei.

Der Beitrag von Frau Dr. Sonnenmoser stieß bei Dipl.-Psych. Cornelia Puk, Psychoanalytikerin aus Herrenberg, auf heftige Gegenwehr: In ihren beiden Leserbriefen führt sie aus, dass Hausaufgaben bei psychoanalytischen Verfahren ein Kunstfehler seien (Vgl. PP 9, Ausgabe März 2010, Seite 123 BRIEFE) bzw. kontraindiziert wären (Vgl. PP 9, Ausgabe April 2010, Seite 173 BRIEFE).

Damit zu diesem Thema nicht nur die Sichtweise einer Psychoanalytikerin veröffentlicht wird, möchten wir nachfolgend eine Replik auf diese Leserbriefe von Dr. Wolfgang Palm, Verhaltenstherapeut aus Karlsruhe, vorstellen. Das Deutsche Ärzteblatt PP hat eine Veröffentlichung der Replik mit der Begründung abgelehnt, dass Leserbriefe zu Leserbriefen grundsätzlich nicht veröffentlicht würden.

Wir sind gespannt auf ihre Reaktionen.

Replik auf einen Leserbrief im Ärzteblatt PP

Bekanntlich gibt es drei kassenzugelassene Therapieverfahren, wobei die 'Analytische Psychotherapie' und die 'Verhaltenstherapie' in fast keinem Punkt der hin und wieder verlautbarten Selbstverständnisse sowie der jeweiligen Therapieprozesse übereinstimmen. Das dritte der zugelassenen Verfahren, die 'tiefenpsychologische Therapie' hat keine eigenständige Begründung, sondern gehört traditionell und theoretisch dem analytischen Lager an, obwohl es Bestrebungen gibt, daraus eine eigene Schule zu machen. Die drei Verfahren sind derart in das gesundheitspolitische System der BRD einbetoniert, dass alle Forderungen universitärer Forscher nach einer schulenübergreifenden allgemeinen Psychotherapie auf absehbare Zeit vermutlich irreal bleiben werden. Traditionell ist die analytische Psychotherapie durch die Psychotherapie-Richtlinien mit maximal 300 Sitzungen am besten ausstaffiert, was ihre Vertreter freilich nicht davon abhält, hin und wieder zu betonen, dass die analytische Therapie eine bereits reduzierte Form der klassischen Analyse darstelle, die noch mit mehr als drei Sitzungen pro Woche ablaufe und auch noch mehr Sitzungkontingente benötige. Demgegenüber nehmen sich die maximal 80 Sitzungen für Verhaltenstherapie geradezu bescheiden aus. Obwohl in letzter Zeit einige Aufmerksamkeit wegen einer Metastudie entstanden ist, die den langersehnten Nachweis der Wirksamkeit psychodynamischer Therapien erbracht haben soll, gilt nach wie vor: Ein methodisch haltbarer Wirksamkeitsnachweis für psychodynamische Therapien, die über 100 Sitzungen hinaus gehen, fehlt (1) - und damit fehlt er eben auch für die kassenzugelassene analytische Psychotherapie! Konsequenterweise müsste daher die analytische Therapie an jenen Argumenten gemessen werden, die zur Ablehnung der Gesprächstherapie in den entscheidenden Gremien des Gemeinsamen Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen (G-BA) geführt haben. Das unterbleibt und diese gesundheitsökonomische Inkonsequenz, die ja auch stark das Gerechtigkeitsempfinden berührt, sofern man sich mit diesem Metier auseinandersetzt, erzeugt nur deshalb keine weiter reichende Aufmerksamkeit, weil sie im Vergleich mit den vielen anderen milliardenschweren Baustellen im Gesundheitswesen nur marginale Kosten hervorruft.

Doch diese Sachlage hält freilich manche VertreterIn der analytischen Therapie nicht davon ab, die Notwendigkeit ihrer Privilegien bei sich bietender Gelegenheit hervorzuheben. Im Ärzteblatt PP erschien im Januar 2010 ein Artikel über das ungenutzte Potenzial von Hausaufgaben in der Psychotherapie mit dem Tenor, die Therapeuten würden zu wenig davon ihren Patienten mitgeben, obwohl Hausaufgaben den Therapieerfolg merklich fördern könnten. Dergleichen Aussagen rufen nun bei Verhaltenstherapeuten wenig Aufregung hervor, stellen jedoch einen Anschlag auf das Selbstverständnis vieler AnalytikerInnen dar. Folgerichtig erschien daraufhin im März 2010 ein Leserbrief einer AnalytikerIn, der an Klarheit in der Explikation ihres Selbstverständnisses nichts zu wünschen übrig lässt. Zu lesen ist da u.a.:

„ (....) Psychoanalytisch orientierte Verfahren (…) haben nicht eine willentliche Verhaltensänderung ihrer Patienten zum Inhalt, sondern streben Veränderungen der unbewussten intrapsychischen Konfliktdynamik an. (…) Das bedeutet, dass der Patient (…) im therapeutischen Prozess, ausgehend von seiner eigenen Initiative, dem eigenen Rhythmus den eigenen Assoziationen folgend, seine krank machenden unbewussten Motive und Widerstände im aktuellen therapeutischen Beziehungsgeschehen ausgestaltet, damit sie gedeutet und somit einer willentlichen Entscheidung auf bewusster Ebene zugänglich werden. Voraussetzung dafür ist die Abstinenz des Therapeuten, also seine größtmögliche Zurückhaltung mit eigenen Aktivitäten (…). Vor psychoanalytischem Hintergrund wären Hausaufgaben ein therapeutischer Kunstfehler und bleiben den lerntheoretischen Verfahren vorbehalten (…). "

Oha! Welch' alt-ehrwürdige Argumentation, um schließlich das St. Florians-Motiv zu bedienen! Was für die Einen ein Kunstfehler ist, soll für die Anderen ein gangbarer Weg sein! Kann Psychotherapie tatsächlich derart unterschiedlich sein, dass man sagen könnte, sie wird von verschiedenen Planeten aus durchgeführt? Verhaltenstherapie vom Merkur aus, von wo sich die TherapeutIn an der Sonne der Symptome und Probleme die Finger verbrennen darf und Analyse von der kühlen Entfernung eines Pluto, der ein vornehmes Laissez-Faire des Unbewussten gestattet? Und das kann gleich nützlich sein und vergleichbare Ergebnisse hervorbringen? Auch inhaltlich ist der zitierte Passus problematisch. Bereits Freuds abtrünniger Schüler C. G. Jung war von der Methode des freien Assoziierens nicht überzeugt. Assoziationen können ja frei vor sich hinwuchern und müssen zu keinem bestimmten Ziel führen. Deshalb ist die größtmögliche Zurückhaltung eventuell ein Kunstfehler, die 'Deutung' eine Intervention und die Enthaltsamkeit eine nur scheinbare. Im Gegenzug könnte man daher sagen, dass die analytische Therapie eine Art Hilfe zur Selbsthilfe bei der Etablierung einer neuen Selbstwahrnehmung und einer neuen Selbsteinschätzung sei. Ob und ggf. daraus etwas für die Lebenspraxis der PatientIn folgt, bleibt dieser und im dummen Fall den Göttern überlassen - oder man schickt sie anschließend zur Verhaltenstherapie, falls 300 Sitzungen analytische Therapie bei Paniksyndromen nicht geholfen haben!

Man kann doch nicht annehmen, dass ganz verschiedene Menschen zu den drei zugelassenen Therapieverfahren gehen, so dass solche krass unterschiedlichen Vorgehensweisen gerechtfertigt wären! Selbst offiziell wird nicht davon ausgegangen, dass durch die zugelassenen Therapieverfahren unterschiedliche Störungsbilder behandelt werden! In den Psychotherapie-Richtlinien (2), die diktieren, welche Verfahren unter welchen Voraussetzungen zugelassen werden, werden jedenfalls keine unterschiedlichen Indikationen für die drei Verfahren genannt. Wie aber kann es sein, dass den Gleichen, bzw. den hochoffiziell Gleichgestellten so drastisch verschieden bemessene Behandlungskontingente zugewiesen werden? Wo steht hierfür eine logisch nachvollziehbare und empirisch stichhaltige Begründung? (3) Sie fehlt seit Jahrzehnten, jede Anstrengung eine empirische Grundlage hierfür zu schaffen, wird seit Jahren hochkontrovers bis hochgiftig diskutiert, die jüngst aufgeflammte Auseinandersetzung um die bereits genannte Metastudie zur Wirksamkeit psychodynamischer Therapien (4),(5) belegt dies erneut.

Was die in die Verhaltenstherapie abgeschobenen Hausaufgaben betrifft, so ist es oft sehr heikel, sie mitzugeben. Sie führen nämlich zu einer mehr oder weniger starken Kränkung eines erwachsenen Egos, dem dadurch vorgeführt wird, dass seine intrinsisch gesteuerte Selbstveränderung misslingt, was ein besonders deutliches Gefühl des Kontrollverlustes hervorrufen kann. Konfrontiert der Inhalt der Aufgabe einen Patienten zudem mit unangenehmen Gefühlen, rufen die Hausaufgaben alsbald einen deutlichen Widerstand hervor. Dass Hausaufgaben ein 'Turbo-Lader' seien, lässt vielleicht dort aufhorchen, wo gesundheitspolitisch der Rotstift geführt wird. Da ließe sich indes noch oben drauf satteln, indem beispielsweise von einer VerhaltenstherapeutIn verlangt wird, dass sie die Zielplanung für die Behandlung nicht mehr in allgemeinen Termini angibt, sondern in konkret-opertionalsierten Ausdrücken, die empirisch, d.h. in Raum und Zeit nachzuprüfen sind. Auf diese Idee ist ja bereits der eine oder andere Gutachter gekommen. Bis zur Auflage an die TherapeutIn, es auch noch zu tun, ist es dann nur noch ein kurzer Schritt. Der allerdings würde den Charakter einer Therapie grundlegend ändern: aus einer Therapie würde eine Methode zur Umerziehung von Erwachsenen - im Namen des Sparens!

(1) www.wbpsychotherapie.de/page.asp

(2) www.g-ba.de/downloads/62-492-405/RL-Psycho-2009-10-15.pdf

(3)Stellungnahme des GK II zur „Prüfung der Richtlinienverfahren gemäß §§ 13 - 15 der Psychotherapie-Richtlinien“ auf ihren Nutzen für die Versorgung. Rosa Beilage zur Verhaltenstherapie & psychosoziale Praxis, 42(1), 2010

(4) Leichsenring F., Rabung S. (2010). Zur Wirksamkeit psychodynamischer Langzeittherapie bei komplexen psychischen Störungen. Verhaltenstherapie & psychosoziale Praxis, 42(1), 111-117.

(5) Rief W., Hofmann S.G. (2010). Schlusswort: Wie müsste eine aussagekräftige Metaanalyse zur Psychodynamischen Langzeittherapie gestaltet sein? Verhaltenstherapie & psychosoziale Praxis, 42(1), 117-126.

Dr. Wolfgang Palm

Praxis für Verhaltenstherapie und Hypnotherapie

76137 Karlsruhe