Überlegungen zum geplanten Vertragsarztrechtsänderungsgesetz (VÄG) und der damit verbundenen Möglichkeit zur Einführung von "geteilten Kassenarztsitzen"

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) hatte in ihren Rückmeldungen zur Entwurfs­fassung des Gesetzes vorgeschlagen, im Rahmen der Änderung des Zulassungsrechts und der Zulassungsverordnung eine Niederlassung mit einem "halben Kassenarztsitz" zu ermöglichen. Dies erscheint zunächst viel versprechend - im Detail zeigen sich die Mängel und Nachteile dieser Konstruktion, die prima vista mehr Wahlfreiheit eröffnet.
Der Bundesverband der Vertragspsychotherapeuten (bvvp) hat im Dezember 2005 eine aus­führliche Stellungnahme zur Frage der geteilten Kassenarztsitze veröffentlicht und sich ein­gehend mit den Schwierigkeiten des KBV-Vorschlags befasst. Die mit der Gesetzesänderung zu erwartenden Veränderungen am Status des niedergelassenen Psychotherapeuten sind aus Sicht des bvvp erheblich:

• Das Risiko einer eintretenden eingeschränkten Arbeitsleistung des Psychotherapeuten und der damit verbundene Honorarverlust werde nochmals durch ein weiteres Element des Risikos erhöht - dem des Entzugs eines halben Praxissitzes.
• Dem Praxisinhaber würde durch Entzug einer Hälfte seines Praxissitzes auch die Hälfte des Wertes seiner Praxis entzogen. Dies bei gleichbleibenden Verbindlichkei­ten, die bei Einrichtung des ganzen Praxissitzes entstanden sind.
• Und dann die zentrale Frage: wann ist das Kriterium eines halben Praxissitzes erfüllt? Bedeuten 18 Wochenstunden eine halbe Praxis oder gar nur 10 Stunden? Der Status des Vertragspsychotherapeuten würde sich aus Sicht des bvvp dem eines angestellten Psychotherapeuten annähern mit dem Unterschied unsicherer Einnahmen.
• Die Überprüfung der Kriterien wird sicherlich zu einem erheblichen und teuren Ver­wal­tungsaufwand führen; die einsetzenden Kontrollen dürften sich auf Arbeitsmo­tivation und Leistung der betroffenen Praxisinhaber auswirken.

Angesichts dieser problematischen Aspekte kommt die bvvp-Stellungnahme zu dem Schluss, dass der geplante Vorstoß im Zulassungsrecht überdacht werden sollte. Der bvvp betont, dass die Teilung der Kassenarztsitze die Lage in unterversorgten Gebieten nicht verbessere. Sein Vorschlag geht in Richtung einer Verbesserung der Jobsharing-Möglichkeiten.
Die Argumente gegen die Möglichkeit zur Einführung von geteilten Kassenarztsitzen sind nicht von der Hand zu weisen. Solange die Gesamtvergütung in der Summe begrenzt ist, be­steht die berechtigte Sorge, dass neue Teilzulassungen, die im Rahmen der "gedeckelten Ho­norartöpfe" bedient werden müssen, für die derzeit im System befindlichen KV-Mitglieder wirtschaftliche Nachteile bringen. Unter der Annahme, dass die KVen eine Teilung von be­reits bestehenden Zulassungen nur mit Zustimmung der niedergelassenen Vertragspsychothe­rapeutInnen vornehmen könnten, muss davon ausgegangen werden, dass nur wenige Kolle­gInnen auf dieses "Ansinnen" eingehen würden.
Verdienstwünsche und den Status erhaltende Wünsche der Vertragspsychotherapeuten sind verständlich. Sie stehen jedoch z. T. in einem Spannungsverhältnis mit Versorgungs­fra­gen. Die faktische psychotherapeutische Unterversorgung, die von einer Vielzahl an Studien belegt ist und die von den Psychotherapeutenverbänden und - Kammern in öffentlichen Stel­lungnahmen immer wieder vehement kritisiert wird, ist eine zu lösende Aufgabe, der sich der Berufsstand ebenso wenig wie die Selbstverwaltung entziehen kann. Die Wartezeiten für Pa­tientInnen in den Ballungsgebieten sind häufig zu lang - Zeiträume von 6-8 Monaten, bis eine Psychotherapie begonnen werden kann, sind keine Seltenheit, in strukturschwachen Bereichen ist die Situation noch dramatischer.
Aus vielen Statistiken der KVen, auch aus früheren Untersuchungen des Bundesministeriums für Gesundheit und des Zentralinstituts für die Kassenärztliche Versorgung ("Löcherbach-Gutachten, 1998: Bedarfsplanungsprojekt") ist bekannt, dass viele Psychotherapeuten im nie­dergelassenen Bereich nicht vollzeitig Kassenpatienten behandeln und dieses aus unter­schiedlichen Gründen auch nicht können oder wollen. Wenn diese KollegInnen über einen Vertragsarztsitz verfügen, der eine vollzeitige Tätigkeit im Vertragsarztbereich fiktiv zu Grunde legt, dann ergibt sich doch bereits daraus ein definierbares Potential von nicht ausge­fülltem Versorgungsangebot. Wieso dieses Potential nicht ausschöpfen und die nicht in An­spruch genommenen Zulassungsanteile für diejenigen KollegInnen, die gerne niedergelassen arbeiten wollen, zur Verfügung stellen?
In Regionen, in denen bereits jetzt nur wenige Psychotherapeuten zugelassen sind, würde eine "Teilung" von diesen wenigen Sitzen nur eine marginale Verbesserung der Versorgung bringen. Das ist sicher ein richtiger Einwand gegen dieses Konzept - es bringt Verbesserungen der Versorgung zwar für viele Regionen, aber offensichtlich nicht in allen Regionen gleichermaßen und ist somit sicher keine Ideallösung.
Auch der Einwand, dass mit einer Vermehrung der (geteilten) Kassenarztsitze, was zu einer besseren Ausschöpfung der bisherigen fiktiven Bedarfsplanung führen würde, das Gesamt­budget nicht steigt, ist berechtigt. Es würde tatsächlich ein neues Problem entstehen. Punkt­werte für antragspflichtige Leistungen sind nach höchstrichterlicher Rechtsprechung zwar definiert und unangreifbar. Jedoch würden die Punktwerte für die übrigen psychotherapeuti­schen Leistungen bei Ausschöpfung des Honorarbudgets (massiv) sinken. Hier ergibt sich tat­sächlich die Notwendigkeit innerhalb der KVen sowie mit den Kassen - unter Beteiligung der Politik - über eine Neufestlegung des psychotherapeutischen Honorarbudgets und der Hono­rarverteilung innerhalb der KVen zu verhandeln. Denn es kann nicht sein, dass im EBM Leistungen für eine Fachgruppe definiert sind, für die quasi kein Honorar zur Verfügung steht.
Auch das Argument, dass die Einführung von "geteilten Vertragsarztsitzen", wenn sie denn über Nacht käme und ohne Bestandsschutz sofort umgesetzt würde, zu unzumutbaren Härten führen würde, ist berechtigt. Jedoch ist es eigentlich selbstverständlich in diesen Berei­chen, dass die bereits niedergelassenen KollegInnen sicher einen gewissen Bestandsschutz er­halten müssen. Und es versteht sich von selbst, dass Übergangsregelungen definiert werden müssen mit transparenten und fairen Regeln, nach denen eine Umsetzung ohne unzumutbare Einbußen erworbener Besitzstände erfolgen kann.
Wie kann dieser Konflikt aufgelöst werden? Wie kann die Versorgung verbessert werden und wie kann für die anfallenden Mehrkosten Akzeptanz unter den Akteuren im GKV-System (Krankenkassen, KVen) erzielt werden? Wie lassen/ließen sich geeignete Übergangs­regelun­gen formulieren?
Die aktuelle Forderung nach einer Verbesserung des Jobsharings erscheint zunächst zwin­gend und zielführend - unter Beibehaltung des bestehenden Systems könnte durch bessere Ausschöpfung der gesetzlichen Möglichkeiten der Leistungsumfang der einzelnen Praxen ge­steigert und damit die Versorgung verbessert werden. Beachtet werden müssen hier jedoch die Kautelen des Jobsharing-Vertrags und deren z. T. problematische Bedeutung für den Junior­partner im Rahmen des Jobsharings. Die Vertragsbedingungen orientieren sich eher an den Interessen des "Senior"-Partners, der "Junior"-Partner ist abhängig von der Bereitschaft des Senior-Partners, den eigenen Leistungsumfang einzuschränken. Es werden neue privatrechtli­che Abhängigkeiten geschaffen, die häufig zu keiner dauerhaft gesicherten beruflichen Exi­stenz seitens des Neueinsteigers führen. Die Konsequenzen von Teil-Praxen mit geringem Stundenumfang sind für die gesamte Profession wiederum bedeutsam: ein Berufsstand mit langer Ausbildung, der von dem, was er tut, nicht leben kann?
Eine andere Perspektive ist die getrennte Bedarfsplanung für Kinder-/Jugendlichen­psy­chotherapie und für Erwachsenenpsychotherapie. Sie würde insbesondere eine Verbesserung im KJP-Bereich mit sich bringen, einem besonderen Brennpunkt der Unterversorgung. Damit könnte die Versorgung für Kinder und Jugendliche und gleichfalls für Erwachsene entschie­den verbessert werden (wie Modellrechnungen zeigen). Es erscheint jedoch fraglich, ob sich Psychotherapeuten in strukturschwachen Gebieten ansiedeln würden. Dies könnte nur geför­dert werden durch die Schaffung weiterer (ökonomischer) Anreize. Eine komplexe Aufgabe für ein System, das Versorgungsgrade nicht nach strukturellen Fragen differenzierend be­schreibt, sondern diese nach absoluten Zahlen bemisst.
In der aktuellen Gesetzgebungsdebatte liegt das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz auf dem Tisch mit der theoretischen Möglichkeit, geteilte Vertragsarztsitze vorzusehen. Weder Job­sharing noch Bedarfsplanung sind beim Gesetzgeber in der Diskussion. Natürlich kann und sollte man diese beiden Punkte (die ebenfalls eine Reihe von Problemen mit sich bringen) immer wieder aus psychotherapeutischer Sicht in die Diskussion bringen. Aktuell ergibt sich aber die Frage, ob die Psychotherapeuten sich angesichts der gewünschten und teilweise auch erreichbaren Verbesserung der psychotherapeutischen Versorgung für die Möglichkeit zur Teilung von Vertragsarztsitzen aussprechen (und sachgerechte Übergangsregelungen vor­schlagen/fordern), oder ob sie sich - angesichts der damit verbundenen Probleme - lieber da­gegen entscheiden, weil damit auch die Gefahr von Übergangsproblemen verringert werden kann. Die Diskussion bei den Verbänden und in den Kammern wird fortgesetzt - wir werden berichten.

• Änderung der Zulassungsordnung für Ärzte und Psychotherapeuten geplant!