Veränderungsoptionen in der gesetzlichen Krankenversicherung - Bürgerversicherung, Kopfpauschale und andere Optionen im Test -

Die politische Diskussion über die Weiterentwicklung der gesetzlichen Krankenversicherung reduziert sich zur Zeit überwiegend auf die beiden Schlagworte "Bürgerversicherung" oder "Kopfpauschale". Dabei geht es um die Veränderung der Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung. Vordergründig stehen die Bürgerversicherung und die Gesundheitsprämie / Kopfpauschale im Mittelpunkt der Diskussion. Betroffen ist jedoch ein viel weitergehender Diskussionsbereich. Beispiele sind Kapitaldeckung, Verbreiterung der Beitragsbemessungsgrundlage, Versicherungspflichtgrenze, Kostenerstattung und Auswirkungen auf die private Krankenversicherung.

Die Diskussion über Reformen des Gesundheitswesens ist in ihrer Vielgestaltigkeit und in der raschen Abfolge immer neuer Vorschläge kaum noch nachvollziehbar. Es fehlt auch an der Möglichkeit, sich zumindest in groben Zügen über Inhalt und Auswirkungen der verschiedenen Reformvorschläge zu informieren, um damit die gesundheitspolitische Diskussion verfolgen zu können.

Diese Arbeit will informieren und dazu anregen sich jenseits politisch gewollter Emotionen über die Konsequenzen der einzelnen Konzepte Klarheit zu gewinnen. Eine umfassende Analyse der Vorschläge ist nicht möglich, da die Konzepte außer in ihren politischen Grundformulierungen insbesondere bei der Bürgerversicherung noch nicht bekannt sind.

Da die wirklichen Probleme werden aber erst bei der Umsetzung dh. der Abfassung eines Gesetzentwurfs deutlich.

Getestet werden Bürgerversicherung, Kopfpauschale / Gesundheitsprämie und Kapitaldeckung insbesondere bezüglich Chancen, Risiken und Durchführbarkeit. Es musste eine Auswahl getroffen werden.

Hierzu erfolgt zunächst eine Begriffsbestimmung, um die gesundheitspolitische Diskussion und um auch diese Arbeit verstehen und bewerten zu können. Die einzelnen Kapitel enthalten dann die Ausgangssituation für einen Reformvorschlag, die Beschreibung des Reformvorschlags, die Bewertung des Reformvorschlags und Zitate Pro und Contra zum jeweiligen Reformvorschlag.

Konzept: Bürgerversicherung.

Die Bürgerversicherung fordert im Unterschied zur derzeitigen Finanzierung der GKV<//abbr>

• Verbreiterung der Beitragsbemessungsgrundlage
• Veränderung der Beitragsbemessungsgrenze
• Veränderung des beitrags- und versicherungspflichtigen Personenkreises.

? Verwaltungsaufwand bei Krankenkassen.

Alle Vorschläge für eine Bürgerversicherung sind mit einem zusätzlichen Verwaltungsaufwand bei den Krankenkassen verbunden. Der Verwaltungsaufwand dürfte erheblich sein und sich vor allem aus der Verbreiterung der Beitragsbemessungsgrundlage ergeben, denn zur Ermittlung aller Einkünfte muss das Mitglied den aktuellen Steuerbescheid des Finanzamts vorlegen. Aus diesem Steuerbescheid muss die Krankenkasse die monatliche Bemessungsgrundlage ermitteln, um daraus den monatlichen Beitrag zu errechnen. Da der Steuerbescheid durch Nachveranlagung, Einspruch, Neufestsetzung und anderes mehr erst bis zu zwei Jahren nach Ablauf des jeweiligen Jahres vorliegt, kann die Krankenkasse keine genaue Finanzplanung ihrer Einnahmen durchführen. Um dennoch die Einnahmen abschätzen zu können, muss die Krankenkasse freiwillige Selbstauskünfte über Einkünfte aus selbstständiger und freiberuflicher Tätigkeit, Gewerbebetrieb, Kapitalvermögen sowie Vermietung und Verpachtung zugrunde legen. Nachträglich muss die Krankenkasse die Selbstauskünfte mit den erst später vorliegenden Steuerbescheiden abgleichen. Bei falschen Angaben in den Selbstauskünften werden Beiträge nachgefordert oder auch zurückgezahlt, beides verbunden mit Rechtsstreitigkeiten.

Es kommt hinzu, dass rund 12,2 Millionen Steuerpflichtige, vor allem Rentner und Rentner-Ehepaare, überhaupt keine Steuererklärung abgeben müssen und damit auch keinen Steuerbescheid erhalten. Die Krankenkasse wäre bei diesen Mitgliedern vollständig auf die Richtigkeit der Selbstauskünfte angewiesen.

? Ungleichbehandlung von Mitgliedern.

Die Bürgerversicherung führt zu einer Ungleichbehandlung von Mitgliedern, bedingt durch die Verbreiterung der Beitragsbemessungsgrundlage und die Veränderung der Beitragsbemessungsgrenze. Die Ungerechtigkeit entsteht dadurch, dass Mitglieder mit gleich hohen Einkünften nicht gleich hohe Beiträge zahlen. Dies gilt vor allem für den SPD-Vorschlag, der trotz des Prinzips der "breiten Schultern" Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung nicht in die Beitragsbemessungsgrundlage einbezieht. Versicherte mit Einkünften aus Vermietung und Verpachtung müssen sich nicht am Solidarausgleich der GKV<//abbr> beteiligen. Ebenfalls führt die Forderung der SPD, eine zweite Beitragsbemessungsgrenze für Bezieher von Kapitaleinkünften einzuführen, zu Ungleichbehandlungen, da z. B. eine Familie mit Kapitaleinkünften jährlich bis zu 6.070 - mehr zahlen muss als eine Familie, die zwar ein gleich hohes Familieneinkommen hat, aber keine Kapitaleinkünfte erzielt. Rechtliche Auseinandersetzungen sind zu erwarten.

? Auswirkungen einer Veränderung der Beitragsbemessungsgrenze.

Bei den Reformvorschlägen für eine Bürgerversicherung besteht Uneinigkeit darüber, ob und wie die Beitragsbemessungsgrenze verändert werden soll. Je stärker die Grenze angehoben wird, desto unkalkulierbarer sind die Risiken, denn einkommensstarke Mitglieder werden in die PKV wechseln. Würde, wie z. B. von der PDS aber auch von Teilen der SPD gefordert, die Beitragsbemessungsgrenze völlig aufgehoben, steigen die Lohnnebenkosten des Arbeitgebers für einen Arbeitnehmer mit jährlichen Einkünften von z. B. 200.000 - um rund 11.500 -. Der Arbeitnehmerbeitrag steigt um den gleichen Betrag. Es ist zu erwarten, dass betroffene Personen die längste Zeit freiwilliges Mitglied der GKV<//abbr> gewesen sind.

? Volkskrankenversicherung.

Gefordert wird eine Volkskrankenversicherung mit Einbeziehung von Beamten, Selbstständigen und über die Aufhebung der Versicherungspflichtgrenze aller Arbeitnehmer. Die PKV würde nicht nur einen Teil ihres Geschäftsbereichs verlieren, sie würde aufgelöst. Die hiermit verbundenen Rechtsstreitigkeiten sind vorprogrammiert.

? Keine Entlastung von Familien.

Die Bürgerversicherung verspricht eine beitragsfreie Mitversicherung von Ehepartnern und Kindern. Über die Verbreiterung der Beitragsbemessungsgrundlage und die Erhöhung, Aufhebung oder Einführung einer zweiten Beitragsbemessungsgrenze wird jedoch eine Beitragspflicht von Ehepartnern und Kindern verstärkt, denn nicht nur alle Einkünfte werden wie es heißt "verbeitragt", sondern auch alle Familienmitglieder werden zur Beitragszahlung herangezogen, weil der Beitrag zur GKV<//abbr> aus den Familieneinkünften gezahlt wird. Der Beitrag ist damit ein Familienbeitrag.

Konzept: Kopfpauschale / Gesundheitsprämie

Die Kopfpauschale ist im Grunde ein Umlageverfahren, wie die GKV<//abbr> und die Bürgerversicherung. Die Ausgaben eines Jahres werden über Kopfpauschalen desselben Jahres finanziert. Steigen die Ausgaben, steigen auch die Kopfpauschalen.

Die Einnahmen der Krankenkassen sollen simultan und unterschiedlich kombiniert finanziert werden über

• Kopfpauschalen für Erwachsene
• Kopfpauschalen für Kinder
• Steuererhöhungen
• Festschreibung oder Auszahlung des Arbeitgeberbeitrags.

Kopfpauschalen für Einkommensschwache und für Kinder sollen über Steuern und damit über Steuererhöhungen finanziert werden.

Die Problematik liegt in der Durchführung einer individualisierten Zuschussbemessung im sozialen Ausgleich.

? Problematik der Zuschussbemessung.

Bis zu 38 Prozent der Bevölkerung (30 Millionen) müssen Zuschüsse im sozialen Ausgleich erhalten. Dies erfordert einen hohen Verwaltungsaufwand, denn für jedes Mitglied muss überprüft werden, ob eine Zuschussberechtigung vorliegt. Wie bei der Bürgerversicherung muss die Krankenkasse für jeden Beitragspflichtigen eine gesonderte Akte und ein Buchungskonto anlegen. Akten und Konten müssen permanent um neue Steuerbescheide, Selbstauskünfte und Verdienstbescheinigungen aktualisiert werden. Zusätzlich legen die Beitragspflichtigen Quittungen über Gesundheitsausgaben vor. Dann muss die Krankenkasse anhand dieser Unterlagen die Höhe des Zuschussbedarfs ermitteln. Die vom Beitragspflichtigen zu zahlende Kopfpauschale muss um den Zuschussbetrag gekürzt werden. Dieser Zuschussbetrag muss über Steuern finanziert werden, z. B. mit dem Bundesversicherungsamt als Clearingstelle, welche die Steuern aus dem Bundeshaushalt zugewiesen bekommt und dann an jede einzelne Krankenkasse weiterleitet. Der Verwaltungsaufwand wäre erheblich.

Da die Kopfpauschalen zeitnah und damit monatlich zur Finanzierung der Ausgaben, d. h. zur Vergütung der Leistungserbringer, eingesetzt werden müssen, die Berechnung der Zuschüsse und die Zuschussgewährung aus Steuern aber nur zeitverzögert erfolgen kann, entstehen bei den Krankenkassen Probleme bezüglich der Zeitgleichheit von Einnahmen und Ausgaben. Erschwerend kommt hinzu, dass die Steuerbescheide erst zeitverzögert vorliegen, sodass die Krankenkassen nachträglich die Zuschüsse modifizieren müssen, wodurch auch nachträglich die Zuschussgewährung über Steuern neu berechnet wird. Insgesamt kann das Problem der Zeitgleichheit zu Finanzierungsproblemen bei Krankenkassen, aber auch zu Haushaltsproblemen des Bundes führen, da der Bund den Krankenkassen ggf. nachträglich Steuern zur Finanzierung des sozialen Ausgleichs zur Verfügung stellen müsste.

? Arbeitgeberbeitrag

Bei der Festschreibung des Arbeitgeberbeitrags auf einen fixierten Beitragssatz ist die Frage ungeklärt, welcher Beitragssatz gewählt werden soll. Wenn der Arbeitgeberbeitrag auf der Hälfte des durchschnittlichen allgemeinen Beitragssatzes der GKV<//abbr> festgeschrieben wird, werden je nach Krankenkasse die Lohnnebenkosten für einen Teil der Arbeitnehmer steigen, für den anderen Teil sinken. Würde der Arbeitgeberbeitrag unter dem durchschnittlichen allgemeinen Beitragssatz festgeschrieben, z. B. wie von CDU/CSU vorgeschlagen auf 6,5 Prozent, wird die paritätische Finanzierung der GKV<//abbr> und damit auch die Mitwirkung der Arbeitgeber in Gremien der Selbstverwaltung in Frage gestellt.

Von den meisten Reformkonzepten einer Kopfpauschale wird nicht die Festschreibung, sondern die Auszahlung des Arbeitgeberbeitrags gefordert. Dabei wird der Arbeitgeberbeitrag zuerst auf einen fixierten Beitragssatz festgeschrieben und dann in Bruttoeinkommen des Arbeitnehmers umgewandelt. Die Probleme der Festschreibung gelten analog. Es kommt hinzu, dass durch die Umwandlung in Bruttoeinkommen der zuvor einkommensteuer- und sozialversicherungsfreie Arbeitgeberbeitrag einkommensteuer- und sozialversicherungspflichtig wird. Arbeitnehmer müssen dann für den an sie ausgezahlten Arbeitgeberbeitrag Einkommensteuern und Beiträge zu gesetzlicher Renten- und Arbeitslosenversicherung sowie zur sozialen Pflegeversicherung zahlen. Das Nettoeinkommen sinkt. Um diese Belastung zu verringern, wird vorgeschlagen, das Nettoeinkommen durch Änderung der Steuergesetze und der Sozialgesetzbücher wieder zu erhöhen. Zusätzlich wird aus Gleichbehandlungsgründen von einigen Reformkonzepten vorgeschlagen, auch für Beamte, Pensionäre und Selbstständige fiktive Arbeitgeberanteile zu ermitteln und mit Einkommensteuern und Sozialversicherungsabgaben zu belasten. Damit müssten das Einkommenssteuerrecht und das Sozialversicherungsrecht grundlegend verändert werden.

Konzept: Kapitaldeckung.

Es wird eine teilweise und eine vollständige Kapitaldeckung für die GKV<//abbr> vorgeschlagen, teilweise Kapitaldeckung als Ergänzung zur Kopfpauschale, vollständige Kapitaldeckung als Ersatz des Umlageverfahrens.

Bei der vollständigen Kapitaldeckung müssten gesetzliche Krankenkassen in private Krankenkassen umgewandelt werden.

Bei der teilweisen Kapitaldeckung soll über einen Zeitraum ein gesamtgesellschaftlicher Kapitalstock aufgebaut und dann wieder über einen Zeiraum abgebaut werden.

? Übergangsbelastung.

Der schwerwiegendste Nachteil der Kapitaldeckung liegt in der Übergangsbelastung der Bevölkerung:

Der soziale Ausgleich und die Altersrückstellungen für Einkommensschwache und Alte müssen über Steuern finanziert werden.

• Die Ansprüche der älteren Generation müssen erfüllt werden.
• Der Kapitalstock für eigene zukünftige Ansprüche muss aufgebaut werden.
• Die laufenden Prämien zur GKV<//acronym><//abbr> müssen gezahlt werden.

Die Übergangsbelastung bewegt sich im dreistelligen Milliardenbereich. So werden bei einer vollständigen Kapitaldeckung für eine zehnjährige Übergangsperiode Übergangsbelastungen bis 920 Milliarden Euro genannt. Nach der Übergangsperiode würde eine fortlaufende jährliche Belastung durch den sozialen Ausgleich hinzukommen, die sich je nach Szenario auf 35 bis 180 Milliarden - beläuft.

? Überlastung der jüngeren Generation.

Die Hauptlast der Kapitaldeckung müsste die junge Generation tragen, da sie zum einen von der Übergangsbelastung am längsten betroffen wäre und zum anderen durch die freiwillige Altersvorsorge, die geplante Kapitaldeckung in der sozialen Pflegeversicherung sowie über Zahlungsverpflichtungen aus den ständig steigenden Staatsschulden mehrfach belastet wird.

Schlussfolgerung

Im Prinzip lassen sich alle Vorschläge zu Bürgerversicherung, Kopfpauschale / Gesundheitsprämie und Kapitaldeckung gesetzgeberisch umsetzen. Es dürfte aber kein Zweifel daran bestehen, dass die Umsetzung aller Vorschläge, wie auch immer geartet, mit großen Problemen verbunden ist. Hierzu gehören erhebliche und nicht zu beziffernde Verwaltungskosten, Gerechtigkeitsdefizite, Steuererhöhungen und Einsprüche bei Krankenkassen gefolgt von Klagen bei Sozialgerichten. Geändert werden müssten unter anderem Sozialgesetzbücher, andere Sozialgesetze und Steuergesetze. Mit Einsprüchen und Klagen muss auch hier gerechnet werden.

Es mag die Fülle der Probleme sein, die bisher keine Partei dazu veranlasst hat, einen diskussionsreifen Gesetzentwurf vorzulegen. Die SPD hat angekündigt, dass vor der Bundestagswahl 2006 nicht mit einem Gesetzentwurf zur Bürgerversicherung zu rechnen ist. Probleme werden aber erst bei der Abfassung eines Gesetzentwurfs deutlich. Aus diesem Grunde sollten sich die Parteien verpflichtet fühlen, Gesetzentwürfe vorzulegen, und dies aus zwei Gründen. Zum einen würde bei der Abfassung eines Gesetzentwurfs die Fülle von Problemen deutlich, die zu lösen sind. Zum anderen kann die Bevölkerung Inhalt und Tragweite von Reformoptionen erst dann verstehen und bewerten, wenn ein Gesetzentwurf und die mit diesem Gesetzentwurf verbundenen Erläuterungen vorliegen. Eine Diskussion über Eckpunkte reicht nicht aus. Die Bevölkerung muss wissen, was für sie die Umsetzung von Veränderungsoptionen in der gesetzlichen Krankenversicherung bedeutet.