Vergütung 2010 und Konvergenzregelungen [1]

• Modifizierter Beschluss des Bewertungsausschusses ab 1.7.2010

• Keine Änderung innerhalb der Zeitkapazitätsgrenzen

• Konvergenzregel fortgeschrieben – bisherige Umsetzung in den Ländern

(...). Die in der Honorarreform 2009 (siehe hierzu auch Rosa Beilage 1/2010, Seite 38 f.) angelegte Struktur, nämlich Morbiditätsbezo­gene Gesamtvergütung – Vorwegabzug (u.a. für freie Leistungen mit festem Punktwert und ohne Mengenbegrenzung)= Summe, die für die RLV zur Verfügung steht, hat zu einer üblichen Hamsterrad­reaktion geführt: Die im Bereich „Freie Leistungen“ abgerechnete Leistungsmenge (Akupunktur, dringende Besuche, Psychosomatik) ist teilweise rasant (>140%!) angestiegen. Dabei wurden aus dem PT-Sektor insbesondere die 35.1 Leistungen von vielen Arztgruppen deutlich häufiger als in den vorherigen Quartalen erbracht. Dies resultierte zunehmend in einem erhöhten Vorwegabzug und führte demzufolge zu einem Absinken der RLV-Werte. Die KBV und die Krankenkassen sahen sich somit im Bewertungsausschuss (BWA) zum Handeln genötigt, um die RLV zu stabilisieren.

Die Lösung ist, wie so häufig schon in der Vergan­genheit, nun auch die ehemalig freie Leistungen faktisch budgetiert in „Qualitätsbezogene Zusatzvolumen“ (QZV) zu überführen, wobei sich deren Abrechnungsvolumen an Vergangenheitswerten orientieren. Ferner wurde im Beschluss des BWA auch deutlich klargestellt, dass die antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen (Abschnitt 35. EBM) nicht budgetiert werden dürfen (jeden­falls, soweit es die in § 87b Abs. 2 S.6 genannten Arztgruppen betrifft), da einige KVen ja schon versucht hatten, bei der Umsetzung der Konver­genzregelungen teilweise auch genehmigungs­pflichtige Leistungen zu quotieren und damit zu kürzen.

Zu den Details:

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und die Spitzenverbände der Krankenkassen haben im Bewertungsausschuss (BWA) am 26.3.2010 mit Wirkung zum 01.07.2010, also für die Quartale ab III/2010, eine Änderung des Beschlusses zur Berechnung und Anpassung von arzt- und praxisbe­zogenen RLV gefasst:

PPs, KJPs, Fachärzte für Psycho­somatische Medizin und Psychotherapie, aus­schließlich psychotherapeutisch tätige Ärzte, Nervenärzte, Psychiater, Kinderpsychiater

Genehmigungspflichtige Leistungen:

Diese Leistungen nach Abschnitt 35.2 EBM  werden mit festem Punktwert aus einem Vorwegabzug finanziert. Die zur Verfügung stehende Honorarmenge ergibt sich aus dem zusätzlich angepassten Volumen des Vorjahresquartals. Falls das Geld nicht reicht, müssen Kassen und KVen regional nachverhandeln. Auch wenn die Kassen keine Nachschuss­pflicht haben, dürfen die genehmigungspflichtigen Leistungen der in § 87b Abs. 2 Satz 6 SGB V genannten Arztgruppen keinesfalls quotiert werden. Dies hat der BWA nochmals bekräftigt (s.u.).

Der Beschluss ist allerdings zweigeteilt: Für PPs, KJPs, Fachärzte für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie und die ausschließlich psychothera­peutisch tätige Ärzte gilt, dass die Zeitkapazitäts­grenze die Mengenbegrenzung darstellt.

Grundsätzlich bleibt es somit bei der zeitbezogenen Kapazitätsgrenze für PP/KJP, Fachärzte für PM und PT sowie für ausschließlich psychotherapeu­tisch tätige Ärzte bei 27.090 Minuten für genehmi­gungspflichtige Leistungen und einem Zusatzkontin­gent von X Minuten arztgruppenspezifische, durch­schnittlich je Leistungserbringer abgerechnete therapeutische Zuwendungszeit. Die antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen werden auch weiterhin als Vorwegabzug finanziert und zum OPW (3,5048 Cent) vergütet.

Eine Sonderstellung nehmen die in § 87b Abs. 2 S. 6 SGB V ausdrücklich genannten Psychiater, also die Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie, die Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie sowie die Fachärzte für Nervenheil­kunde ein. Diese unterliegen ja keiner zeitbe­zogenen Kapazitätsgrenze, sondern verfügen grundsätzlich über ein RLV. Die von ihnen erbrachten genehmigungspflichtigen Leistungen nach Abschnitt 35.2 EBM werden ebenfalls zum OPW vergütet, sind aber nicht durch RLV und QZV begrenzt.

Nicht antrags- und genehmigungspflichtige Leistungen:

Diese Leistungen werden in Zukunft deutlich budge­tiert und nicht aus dem Vorwegabzug, sondern aus einem arztgruppenspezifischen Verteilungsvolumen vergütet. Den komplizierten Berechnungsweg möchte wir Ihnen ersparen, nur so viel: Durch eine enge Eingrenzung des Volumens würden diese Leistungen schnell in die Abstaffelung geraten. Aus diesem Grunde wurde festgelegt, und dies ist maß­geblich unseren beiden PT-Vertretern aus den Honorargremien der gemeinsamen Selbstverwal­tung, Dieter Best und Jürgen Doebert, zu verdanken, dass die nicht genehmigungspflichtigen Leistungen innerhalb der Zeitkapazitätsgrenzen ebenfalls grundsätzlich mit dem OPW vergütet werden. Ungeklärt ist allerdings in diesem Zusammenhang noch, was passiert, wenn das Vergütungsvolumen für die nicht genehmigungspflichtigen Leistungen innerhalb der Zeitkapazitätsgrenze überschritten wird. Hier muss der HVV auf KV-Ebene wohl Regelungen vorsehen.

Andere Arztgruppen, die psychotherapeutische Leistungen abrechnen dürfen

Alle anderen Arztgruppen, die keine zeitbezogenen Kapazitätsgrenzen haben, sondern grundsätzlich einem RLV unterliegen, werden nun zusätzlich qualifikationsgebundene Zusatzvolumen (QZV) erhalten, wobei einer Arztgruppe meistens mehrere QZV zustehen. Die genehmigungspflichtigen Leistungen werden in diesem Fall aus dem RLV-Volumen dieser Arztgruppe und dem Volumen für die QZV (bezogen auf 2008) vergütet. Innerhalb des Grenzwerts von RLV und der QZV wird der OPW bezahlt. Wird die Höhe des einer Arztpraxis zuge­wiesenen RLV und der QZV aber überschritten (wobei nicht ausgeschöpfte QZV aus anderen Bereichen herangezogen werden können), erfolgt die Vergütung zu abgestaffelten Preisen. Für diese Arztgruppen gilt also bedauerlicherweise, dass sie für die genehmigungspflichtigen Leistungen nicht mehr garantiert den OPW erhalten, nämlich dann, wenn sie ihren Grenzwert (RLV + QZV) bereits überschritten haben.

Auch die nicht genehmigungspflichtigen Leistungen dieser Arztgruppen unterliegen den gleichen Vergütungsregeln.

(...)

(...). Die Konvergenzphase wurde durch den Beschluss des BWA bis zum 31.12.2011 um ein weiteres Jahr verlängert. Im Beschluss wurde aber für die Vergütung der antrags- und genehmigungs-pflichtigen Leistungen der Richtlinienpsychotherapie der in § 87 b Abs. 2 S. 6 SGB V genannten Ärzte und Psychotherapeuten ausdrücklich festgeschrieben, dass die gesetzlichen Vorgaben und die Rechtsprechung des BSG zwingend zu beachten sind. Auf jeden Fall können die genehmigungspflichtigen Leistungen deshalb nicht quotiert werden.

Durch Verweisung auf die Vorschriften zu den Kapazitätsgrenzen ist auch gewährleistet, dass die nicht genehmigungspflichtigen Leistungen innerhalb dieser Grenzen zum OPW vergütet werden.

Die Notwendigkeit des BWA-Beschlusses ist ange­sichts der aktuellen Beispiele aus 2009, in denen schon versucht wurde, psychotherapeutische Leistungen im Rahmen der zeitbezogenen Kapazi­tätsgrenzen  zu quotieren, deutlich:

• Wir hatten über die im Rahmen der Konvergenzregelung vorgenommene Kürzung des Honorars in Bayern berichtet. Dort waren die  Leistungen des Abschnitts  35.2 EBM um 1,8 Prozent reduziert worden. Diese Regelung ist durch die vielfältigen Proteste erfolgreich gekippt worden. Die KVB hat im Dezember 2009 mitgeteilt, dass der Abzug mit dem Honorarbe­scheid 2/09 an die betroffenen Kolleginnen und Kollegen vergütet wird.

• In Baden-Württemberg wurde immerhin für die Quartale I bis IV/2009 für die nicht genehmi­gungspflichtigen Leistungen (nur diese waren betroffen) ein Kompromiss erzielt, dass im Rahmen der Konvergenz der Verlust auf 25 % aller abgerechneten nicht genehmigungs­pflichtigen Leistungen begrenzt wurde. Dies hat zumindest zur Folge, dass der Punktwert für probatorische Sitzungen nun nicht mehr unter den vom BSG festgelegten Wert von 2,56 Cent fallen kann.