Niedergelassene DGVT

Weiterentwicklung der Psychotherapierichtlinien über die Grenzen der Verfahren hinweg?

14. Januar 2007

Allerorten wird die Weiterentwicklung von Psychotherapien diskutiert. Nur die Psychotherapierichtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses stehen wie ein Fels in der Brandung. Sie wurden vor knapp 40 Jahren geschaffen und blieben seither im Kern unverändert.

Quelle: 'Rosa Beilage' zur VPP 4/2004

Nachdem es immer wieder Kritik daran gibt, haben wir nun im Gesprächskreis der Psychotherapieverbände (GK II) ein Thesenpapier (nachfolgend wiedergegeben) vorgelegt, welches zu grundlegender Revision der Psychotherapie-Richtlinien motivieren soll. Es wurde im GK II zwei Mal - auch kontrovers - diskutiert und soll nun zum Ausgangspunkt einer Expertentagung werden, bei der die Thematik ausführlicher beraten werden kann. Der Anfang ist gemacht ...

Erste Überlegungen zur Revision der Psychotherapierichtlinien: Ein Diskussionspapier (Stand 17.8.2004)

1. Ausgangslage

1.1 Die Leistungen der Gesundheitsversorgung sollen empirisch fundierter werden ("Evidenzbasierung"). Dieses Ziel wird seit mehreren Jahren postuliert und durch Beschlüsse verschiedener Gremien bekräftigt^[1].

1.2 Die formale Struktur der Psychotherapierichtlinien mit einer kategorialen Aufteilung in (derzeit) drei Psychotherapieverfahren ist zunehmend weniger mit der wissenschaftlichen Entwicklung vereinbar (Bergin & Garfield, 1994; Grawe, 2004; Lambert, 2004). Die wachsenden theoretischen Bedenken bezüglich der "Schulenorientierung" werden gespiegelt durch Entwicklungen in der Praxis. Seit langem ergeben Befragungen von psychotherapeutischen PraktikerInnen immer wieder das gleiche Bild: Der Anteil derer, die sich im therapeutischen Vorgehen eindeutig auf ein Therapieverfahren beschränken, ist relativ gering (Ambühl et al., 1995; Mahoney, 1989; Tritt & Knappe, 2004). In den meisten Fällen werden (offensichtlich durch die Anforderungen des Alltags bedingt) Techniken eingesetzt, die nicht der eigenen "vertieften Ausbildung" entsprechen. Auch in der psychotherapeutischen Versorgung, die nicht durch die PT-Richtlinien reglementiert wird (z.B. Psychotherapeutisch/Psychosomatische Kliniken), haben sich längst verfahrensübergreifende Ansätze zur Behandlung einer Vielfalt von Störungen durchgesetzt.

1.3 In keinem anderen medizinischen Fachgebiet, in dem für die gleichen Störungen (Krankheiten) unterschiedliche Behandlungsverfahren zur Verfügung stehen (Psychiatrie, Chirurgie, Onkologie, Diabetologie u.v.a.) ist es denkbar, dass der zuständige Arzt nur Verfahren X, welches er in der Ausbildung gelernt hat, anwenden darf. Ihm wird zugestanden, alle Verfahren zur Diagnostik und Therapie, die in dem jeweiligen Gebiet üblich und bei der speziellen Krankheit als wirksam anerkannt sind, anzuwenden. Sollten dafür Spezialkompetenzen notwendig sein (z.B. Pumpentherapie bei Diabetikern, Ultraschall), muss er hier ggf. entsprechende Kenntnisse nachweisen. Die Indikationsstellung für das eine oder andere Verfahren wird dem Behandler überantwortet, auf der Grundlage der entsprechenden Facharztweiterbildung.

1.4 Die Forderung der Psychotherapierichtlinien, dass die jeweils eingesetzten Behandlungsmaßnahmen einem einheitlichen theoretischen Konzept folgen müssen (B I. 2.), ist in keinem anderen Bereich der Medizin in dieser Weise festgeschrieben. Sie entspricht nicht dem Stand der Wissenschaft (vgl. These 1.2).

1.5 Seitens der Gesprächspsychotherapie liegt ein Antrag auf Anerkennung als Richtlinienverfahren vor, der in Kürze entschieden werden muss, will sich der Gemeinsame Bundesausschuss nicht Verzögerungstaktik vorwerfen lassen. Angesichts der Datenlage ist es sehr unwahrscheinlich, dass der Antrag - juristisch unanfechtbar - abgelehnt wird. Die Anerkennung der Gesprächspsychotherapie würde den Aufbau eines Netzes von qualifizierten TherapeutInnen, GutachterInnen und verfahrensangemessene Umsetzungsvorgaben erfordern.

1.6 Die Entwicklungen in Europa (vgl. Veith & Burgdorf, 2004) erfordern zumindest mittelfristig eine Überarbeitung der Psychotherapiegesetzgebung und damit der Psychotherapierichtlinien. Die Revision muss, um die "Konkurrenzfähigkeit" der deutschen PsychotherapeutInnen zu erhalten, formal wie inhaltlich grundlegend ausfallen;" "kosmetische Operationen" reichen nicht aus.

2. Zu den Handlungsoptionen

2.1 Es besteht durch den aktuell vorliegenden Antrag zur Gesprächspsychotherapie (GT) ein erheblicher Handlungsdruck für den Gemeinsamen Bundesausschuss (in der besonderen Besetzung für Fragen der Psychotherapie).

2.2 Entweder muss er den "ausgetretenen Pfad" weitergehen (Anerkennung der GT als neues, viertes Verfahren oder Ablehnung mit dem sicheren Risiko von Widerspruch und Streitverfahren), der im Fall einer positiven Entscheidung für die GT einen beträchtlichen organisatorischen Neuaufbau erfordert,

2.3 oder er entscheidet sich, die Orientierung an separat anzuerkennenden Psychotherapieverfahren mittel- oder langfristig aufzugeben, Übergangsregelungen zu formulieren und ein neues Konzept für die ambulante vertragspsychotherapeutische Versorgung zu entwickeln, welches mit dem Stand der Wissenschaft und den Entwicklungen in der Gesundheitsversorgung Schritt hält. Auf diese Weise hätte der Bundesausschuss die Chance, sich sozusagen "an die Spitze der Bewegung" zu stellen, anstatt wie bisher Reformideen mit Hinweis auf Tradition bzw. bisherige Entscheidungsgewohnheiten abzuwehren. Damit bestünde die Chance, den Versorgungssektor Vertragspsychotherapie "zukunftsfähig" zu machen und die Gefahr zu verringern, dass Psychotherapie aus dem Leistungskatalog der Krankenkassen gestrichen wird.

3. Wie könnte eine "neue" vertragspsychotherapeutische Versorgung aussehen

3.1 Im Falle einer psychotherapieindikativen Störung kann, wie bisher, Psychotherapie beantragt werden.

3.2 Die PsychotherapeutInnen müssen im Rahmen des Antrags die Indikation für Psychotherapie feststellen. Die Auswahl der eingesetzten Maßnahmen bleibt ihnen überlassen. Sie orientiert sich am eigenen Kenntnisstand. Die geplanten Vorgehensweisen müssen mitgeteilt und begründet werden.

3.3 Das Gutachterverfahren wird zunächst in der bisherigen Form weitergeführt (verfahrensbezogene Zuweisung der Gutachter zu Anträgen), allerdings sollten die GutachterInnen - ebenso wie die TherapeutInnen - zunehmend stärker "über den Tellerrand hinausschauen" und Ansätze außerhalb des klassischen Rahmens "ihres" Verfahrens akzeptieren bzw. im Bedarfsfall in Betracht ziehen.

3.4 Die zur Verfügung stehenden Behandlungsstunden werden (unter Berücksichtigung einer Übergangszeit) für alle PsychotherapeutInnen angeglichen, ebenso die Schritt-/Antragsfolgen.

4. Folgenabschätzung

4.1 Mehrkosten entstehen keine. Durch die mittel- bis langfristige Vereinheitlichung und Vereinfachung des Antrags- und Gutachterverfahrens ergibt sich ein verminderter Verwaltungsaufwand mit entsprechenden Kostenvorteilen.

4.2 Die "Vertragspsychotherapie" wird sich in ihren Konzepten unmittelbarer an wissenschaftlichen Entwicklungen orientieren können, da bestehende Hürden wegfallen.

4.3 Es entfällt die Notwendigkeit, den rigiden Begriff von "Psychotherapieverfahren" immer wieder neu zur Diskussion zu stellen. Es gibt psychotherapeutische "Technologien" für die ein "regionaler" Anwendungsbereich beansprucht und nachgewiesen wird und an deren Effektivität und Wirtschaftlichkeit und damit Nutzen für die Gesundheitsversorgung insgesamt (z.B. Neuropsychologie) kein vernünftiger Zweifel bestehen kann.

4.4 Perspektivisch soll es wissenschaftlich ausgebildete PsychotherapeutInnen geben, die in der Ausbildung die wesentlichen empirisch fundierten psychotherapeutischen Ansätze kennen lernen und damit auf eine Praxis vorbereitet werden, die integrative Problemlösungen fordert.

gez. Heiner Vogel, Armin Kuhr

^[1] Vgl. Richtlinie zur Bewertung medizinischer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (BUB-Richtlinie) in der Fassung vom 1. Dezember 2003, veröffentlicht im Bundesanzeiger Nr. 57 (S. 5678) vom 23. März 2004, in Kraft getreten am 24. März 2004 [ http://www.g-ba.de/informationen/richtlinien/ ]