(Wie) schaffen wir das? Psychiatrie in der Verantwortung – Menschen mit Flucht- und Migrationserfahrung in der psychiatrisch-psychotherapeutischen und psychosozialen Versorgung[1]
Von Iris Tatjana Graef-Calliess und Wielant Machleidt
Der Beitrag beschreibt zunächst den Zusammenhang von Akkulturation (Anpassung an eine kulturelle Umgebung) mit psychischer Stabilität und seelischer Gesundheit bei Menschen mit Flucht- und Migrationserfahrung. Im Weiteren stellen die Autoren dar, welcher Modifikationen es bedarf, um eine konsequente interkulturelle Öffnung des psychiatrisch-psychotherapeutischen Versorgungssystems mit transkultureller Behandlungskompetenz zu erlangen.
1. Einleitung
Interkulturelle Begegnungen im Zusammenhang mit Migration und Mobilität sind ein bedeutendes Phänomen in unserer globalisierten und vielfach vernetzten Welt. Nach dem Internationalen Migrationsreport der UN (2016) gab es innerhalb der letzten 15 Jahre eine über vierzigprozentige Zunahme allein in der Gruppe der internationalen Migranten, d. h. bei Personen, die nicht in ihrem Geburtsland leben. Darüber hinaus gibt es jährlich etwa 1,2 Mrd. Menschen, die internationale Reisende bzw. sogenannte temporäre Migrantinnen und Migranten sind. Unter der aktuellen Rekordzahl von 244 Mio. außerhalb ihres Heimatlandes lebenden Migranten finden sich zudem über 20 Mio. internationale geflüchtete Menschen. Aufgrund der neuen und technisch oft in Echtzeit verfügbaren Kommunikationsmöglichkeiten sowie der Verfügbarkeit moderner Transportmittel reicht die bisher vorherrschende Unterscheidung zwischen Herkunfts- und Aufnahmegesellschaften zum Verständnis von kulturellen Begegnungsprozessen immer weniger aus (Hahn et al. 2017).
Ein Aufeinandertreffen von Menschen aus verschiedenen Kulturen – sei es aufgrund von Flucht vor Verfolgung, Kriegen oder Naturkatastrophen, langfristig auf der Suche nach besseren Lebens- und Entwicklungsbedingungen oder aber auch kurzfristig im Rahmen von Handelsbeziehungen, Reisen und Bildungsaufenthalten – sind allerdings kein neues Phänomen. Dabei kann es zu adaptiven Prozessen, aber auch zu Konflikten kommen, die trotz möglicher Reibungen einen wesentlichen Motor zur Transformation moderner pluralistischer Gesellschaften und des alltäglichen zwischenmenschlichen Zusammenlebens darstellen. Akkulturationsforschung untersucht, wie sich das soziale Verhalten, kulturell geprägte Praktiken, gegenseitige Erwartungen und Werte der beteiligten Personen oder Gruppen verändern (Zick 2010).
Die Beschreibung dieser Prozesse mittels des Begriffs der Akkulturation auf Gruppen- und Gesellschaftsebene ging zunächst von anthropologischen Untersuchungen indigener Kulturen und von soziologischen Arbeiten zu nichtdominanten Migrantenpopulationen in der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts aus. Eine intensivere Auseinandersetzung mit den individuellen und psychologischen Prozessen der Migration begann dann ab der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts mit vergleichenden Untersuchungen zu möglichen Akkulturationsstrategien und deren Zusammenhang mit stressassoziierten oder gesundheitsrelevanten Outcomes (Hahn et al. 2017, Machleidt & Calliess 2012). Insbesondere bei der Inanspruchnahme von psychiatrisch-psychotherapeutischen und psychosozialen Versorgungsangeboten spielt der kulturell-ethnische Hintergrund eine bedeutende Rolle. Gleichzeitig gibt es zunehmende Evidenz dafür, dass eine gelungene Akkulturation in Zusammenhang mit psychischer Stabilität und seelischer Gesundheit steht (Calliess & Behrens 2013, DGPPN 2011, Machleidt & Calliess 2017).
Der Anspruch eines modernen psychiatrisch-psychotherapeutischen und psychosozialen Versorgungssystems sollte es sein, da wo Akkulturationsprozesse und Identitätsentwicklungen in der Fremde ins Stocken geraten sind, Individuen gleich welcher kultureller Zugehörigkeit wieder zu einer konstruktiven Auseinandersetzung mit dem Eigenen und dem Fremden zu befähigen.
2. Interkulturelle Öffnung des psychiatrisch-psychotherapeutischen Versorgungssystems
2.1. Psychosoziale Belastung von Migranten
Vor dem Hintergrund steigender Zahlen von in Deutschland lebenden Zuwanderern stellt sich unabdingbar die Frage nach deren körperlicher und seelischer Gesundheit.
Die heute vorherrschende Annahme im internationalen Diskurs geht davon aus, dass Migration ein kritisches Lebensereignis sei und somit einen Risikofaktor in der Pathogenese seelischer Erkrankungen darstellt. Migration stellt eine zusätzliche psychologische Entwicklungsaufgabe dar, die in sich eine gewisse Vulnerabilität birgt. Es kann jedoch angenommen werden, dass nicht nur das kritische Lebensereignis der Migration per se, sondern zudem soziale, mit der Migration einhergehende Kontextfaktoren und Risikokonstellationen (z. B. soziale Schicht, Arbeits- und Wohnverhältnisse, Diskriminierungserleben, soziale Exklusion, unsicherer Aufenthaltsstatus etc.) entscheidend für die zum Teil erhöhte Inzidenz psychischer Störungen bei Migrantinnen und Migranten und deren Nachkommen sind (Bhugra & Jones 2001, Bhugra 2005, Bourque et al. 2011, Cantor-Graae & Selten 2005, Cantor-Graae & Pedersen 2013, Kirkbride et al. 2008, Morgan et al. 2010, Selten et al. 2007, Veling et al. 2007, Veling et al. 2014).
Geflüchtete sind in diesem Zusammenhang im Vergleich zu Migranten ohne Fluchterfahrung besonders häufig von psychiatrischer Morbidität betroffen (Hollander et al. 2016, Dapunt et al. 2017, Nesterko et al. 2019).
Eine adäquate psychiatrisch-psychotherapeutische Versorgung bedarf zunächst differenzierter und belastbarer Daten zu Prävalenzraten psychischer Störungen (Bermejo et al. 2010). Auf Basis solcher Daten könnten zum einen Risikogruppen identifiziert und zum anderen Präventions- und Interventionsmöglichkeiten eingeführt bzw. verbessert werden, zumal auch die Nachfrage seitens der psychisch belasteten Menschen mit Migrations- und Fluchthintergrund nach adäquater kultursensibler Diagnostik und Therapie steigt. Eine Integration von Migranten und Geflüchteten in die jeweiligen nationalen Gesundheitssysteme kann auch als ein Beitrag zur Integration von Migranten und Geflüchteten in die jeweiligen Aufnahmegesellschaften betrachtet werden (Machleidt 2005).
2.2. Migranten in der psychiatrisch-psychotherapeutischen Versorgung in Deutschland
Die Inanspruchnahme psychiatrisch-psychotherapeutischer Angebote durch Menschen mit Migrations- und Fluchthintergrund ist je nach Setting, Art der Einrichtung und Standort sehr unterschiedlich (Knischewitzki et al. 2014).
Im ambulanten Setting ist generell eine Unterversorgung durch niedergelassene Psychiater und Psychotherapeuten zu verzeichnen (Mösko et al. 2013). Zum einen besteht das Problem der Verständigung aufgrund fehlender muttersprachlicher Psychotherapeuten. Zum anderen werden Menschen mit Migrationshintergrund als komplexe Patienten angesehen. Als von hilfesuchenden Migranten und Geflüchteten bevorzugte Anlaufpunkte haben sich zurzeit psychiatrische Institutsambulanzen (PIAs) etabliert. Gründe hierfür liegen vermutlich unter anderem in der Multiprofessionalität der Teams sowie in der Verfügbarkeit von Dolmetschern.
Für die Versorgung von Folteropfern und Geflüchteten mit Traumafolgeerkrankungen sind die psychosozialen Zentren aus der ambulanten Versorgungslandschaft heute nicht mehr wegzudenken. Der konsequent barrierefreie Zugang ermöglicht vielen Betroffenen erstmals Beratung und Krisenintervention.
Im stationären psychiatrisch-psychotherapeutischen Bereich scheinen Migrantinnen und Migranten nach Koch et al. (2008) zwar gemäß ihrem prozentualen Anteil an der Gesamtbevölkerung vertreten zu sein. Dennoch offenbart sich bei genauer Betrachtung ein differenzierteres Bild: So werden forensische Abteilungen sowie Stationen zur Behandlung von Abhängigkeitserkrankungen überproportional, dagegen psychosomatische und psychotherapeutische Einrichtungen sowie rehabilitative stationäre Angebote unterproportional in Anspruch genommen.
Zur Nutzung gesundheitspräventiver Maßnahmen durch Migranten liegen für den psychiatrisch-psychotherapeutischen Bereich kaum belastbare Daten vor. Aus der Literatur wird ersichtlich, dass es nur wenige qualitativ hochwertige und vom Staat geförderte Präventionsprogramme für diese Klientel gibt (Spallek & Razum 2007). Des Weiteren ist bekannt, dass Migranten zu einem viel späteren Zeitpunkt psychiatrisch-psychotherapeutische Hilfe ersuchen als Nichtmigranten und dadurch Notfallleistungen zahlreicher in Anspruch nehmen. Dabei kommt es häufiger zu Zwangseinweisungen und zu Mehrfachaufnahmen als bei dem nichtmigrantischen Bevölkerungsteil (Koch et al. 2008).
Interessanterweise berichten gleichzeitig mehrere Studien, dass gerade für Menschen, die aufgrund von Verständigungsproblemen oder Unkenntnis des Gesundheitssystems erhöhte Zugangsbarrieren haben, die Präsentation vorrangig körperlicher Beschwerden beim Hausarzt ein erster Schritt zur Kontaktaufnahme mit dem Versorgungssystem darstelle. Diese Art der „fakultativen Somatisierung“ kann als „Eröffnungszug“ einer Arzt-Patienten-Beziehung in einem allgemeinmedizinischen Dienst über Kulturgrenzen und sozioökonomische Statusunterschiede hinweg verstanden werden (Simon et al. 1999).
Die Gründe für eine geringere Inanspruchnahme psychotherapeutischer Hilfen durch Migranten und Geflüchtete sind vielfältig: Zum einen ist die Schwelle zur Inanspruchnahme einer Psychotherapie – im Vergleich zu der ohnehin bereits bestehenden Hürde – bei Migranten zusätzlich erhöht (Machleidt et al. 2007).
Zum anderen gibt es Charakteristika des psychotherapeutischen Versorgungssystems selbst, welche potenzielle Hindernisse aufweisen:
- Ungenügende Aus-, Fort- und Weiterbildung in interkultureller Psychiatrie und Psychotherapie (Mösko et al. 2012)
- Mangel an muttersprachlichen Therapieangeboten (neuere Befunde zeigen jedoch auch, dass Psychotherapie in der Zweitsprache nicht unbedingt einen schlechteren Behandlungserfolg aufweisen muss (vgl. Behrens & Calliess 2008a, Mösko et al. 2008)
- Skepsis und Zurückhaltung auf Seiten der Professionellen und die mangelnde Finanzierung von Dolmetschern (Kluge 2011)
Vereinzelt werden Modellprojekte für eine adäquate psychiatrisch-psychotherapeutische Versorgung von Geflüchteten mit Traumafolgeerkrankungen erprobt, so beispielsweise in Niedersachsen mit dem landesgeförderten Projekt „refuKey“, einem bedürfnisorientierten, gestuften Versorgungsangebot in Kooperation hochschwelliger psychiatrisch-psychotherapeutischer und psychosozialer Hilfen (Trilesnik et al. 2019 und in diesem Heft auf S.??).
3. Rahmenbedingungen im interkulturellen Behandlungskontext
3.1. Interkultureller Erstkontakt
Im psychotherapeutischen Erstkontakt mit Patientinnen und Patienten mit Migrationshintergrund stellt sich beim Gegenüber oft unmittelbar ein Erleben von Überforderung durch vielfältige irritierende Eindrücke ein: Äußerlich können Kleidung und Auftreten fremd wirken, Sprachprobleme werden häufig zumindest bei der vertieften Exploration emotional bedeutsamer Inhalte deutlich, im Gespräch können grundlegende Werthaltungen und Einstellungen nicht als gemeinsamer Erfahrungshorizont vorausgesetzt werden. Dies kann eine tiefe Verunsicherung bei der behandelnden Person hervorrufen, da selbstverständliche Annahmen plötzlich relativ und angreifbar erscheinen.
Das Gefühl von Überforderung angesichts der interkulturellen Therapiesituation und die damit verbundene Hilflosigkeit führen bei einheimischen Therapeuten nicht selten zu dem Impuls, Patientinnen und Patienten aus anderen Kulturen abzulehnen oder weiterzuverweisen. Irritationen nachzugehen, kulturelle Hintergründe zu explorieren und Unterschiede zu benennen, scheint eher nicht nahezuliegen (Behrens & Calliess 2008a).
Häufig ist bei einheimischen Behandlern eine „Gleichbehandlungsmaxime“ dergestalt zu beobachten, dass betont wird, zwischen ausländischen und einheimischen Patienten würde man keinerlei Unterschiede machen (Erim 2004). Rommelspacher (2000) erklärt dies einerseits mit der Abwehr von Schuldangst, welche durch eine mögliche Dominanzposition gegenüber Migrantinnen und Migranten hervorgerufen sein könnte, und andererseits mit der kollektiven Erinnerung an die Nazivergangenheit, in der die ethnische Zugehörigkeit fatale Folgen hatte. Dadurch wird eine vertiefte Auseinandersetzung mit den Schwierigkeiten in interkulturellen Behandlungen vermieden. Diese wäre aber notwendig, um in der Behandlung ein Erleben von Hilflosigkeit angesichts der kulturellen Besonderheiten des Patienten oder der spezifischen Bedingungen im Zusammenhang mit dessen Migrationserfahrung zu überwinden.
3.2. Migrations- und kulturbezogene Aspekte im diagnostischen Prozess
Für eine adäquate Diagnostik und Therapie seelischer Störungen bei Migranten ist eine modifizierte Anamneseerhebung unter Berücksichtigung kultur- und migrationsspezifischer Einflussgrößen auf Entwicklung und Manifestation psychischer Störungen notwendig (Behrens & Calliess 2008b, Calliess & Behrens 2010). Dadurch kann das Risiko einer Fehldiagnose sowie einer Unter- bzw. Überbewertung des kulturellen Einflusses im Vergleich zu den anderen o. g. Faktoren gemindert werden. Eine Haltung von Neugier und Offenheit sowie die Reflektion der eigenen kulturellen Bedingtheit bieten die Chance, kulturelle Stereotypisierungen und kulturelle Verzerrungen weitgehend zu vermeiden. Kultur und Migration sind zwei miteinander verzahnte, jedoch unabhängig voneinander zu analysierende Einflussgrößen. Kultur sollte nicht als stereotype Kategorie betrachtet werden, sondern in Bezug auf die kulturelle Identität eines Menschen als dynamisches Geschehen, das im Prozess immer wieder erfragt werden muss. Der Einfluss von Kultur auf Psychopathologie wird heute im Wesentlichen unter ökosozialen Aspekten konzeptualisiert (Kirmayer & Ryder 2016).
Eine Besonderheit, die in der Exploration zu Irritationen aufseiten des Behandlers führen kann, ist eine Neigung zu vorwiegend somatischer Symptompräsentation in akuten seelischen Krisen von Migranten, wenn der entsprechenden Herkunftskultur die für den westlichen Kulturkreis typische Dichotomie zwischen Leib und Seele fremd ist. Auch wenn „Somatisierung“ heute grundsätzlich als universelles Phänomen bei der Symptompräsentation depressiver Erkrankungen aufgefasst werden kann (Bhugra & Mastrogianni 2004), ist dennoch eine Interpretation somatischer Symptome als kulturspezifische „idioms of distress“ hilfreich (Kirmayer & Young 1998). Somatische Idiome von Belastung beinhalten in der Regel Kombinationen von körperlichen, emotionalen und sozialen Bedeutungen. Es gilt zu versuchen, von dem Dualismus von Körper und Seele in der Interpretation von Symptomen und in der Behandlung Abstand zu nehmen. Stattdessen können die gegebenen Beziehungsangebote (z. B. Kommunikation über Schmerzen oder Medikation) angenommen und als Variante des therapeutischen Dialogs interpretiert werden. Dies verringert die Gefahr von Frustration, negativer Gegenübertragung und potenzieller negativer therapeutischer Reaktion (Nika & Basdekis 2000).
4. Begegnung mit dem Fremden in der Beziehungsknüpfung
4.1. Fremdheitserfahrung als existenzielle Herausforderung
Es ist eine psychologische Tatsache, dass Fremdheitserfahrungen zu den am meisten beanspruchenden Erfahrungen zählen und ohne psychische Verwerfungen nicht zu bewältigen sind – von allen Beteiligten, den Fremden wie auch den Einheimischen. Dies hängt mit den gemischten Gefühlen und Fantasien zusammen, die Migranten durch die Verschiebung der Relation von Nähe und Distanz zum Fremden auslösen. Es gibt wohl keine geeignetere Projektionsfläche für irrationale Gefühle und Fantasien als das Fremde, und gerade Migranten und Flüchtlinge fungieren als die Symbolträger des Fremden schlechthin. Die gemischten Gefühle, das „Fremdeln“, das sie freisetzen, bewegen sich zwischen Angst, Befremdung, Unsicherheit, Aggression und bis ins Paranoide reichenden Befürchtungen z. B. um die Einbußen von materiellen oder kulturellen Ressourcen oder vor Überfremdung (Machleidt 2017).
Die Dynamik im Entfremdungsprozess ermöglicht Annäherung und Wiederannäherung durch Entfremdung im Sinne von Vertrauensbildung und Entängstigung. Die Erfahrungen zeigen eines überdeutlich: Je mehr alltägliche Realerfahrungen Einheimische z. B. mit Geflüchteten machen, umso weniger von Fremdenangst verzerrt, umso wirklichkeitsnäher ist ihr Bild von ihnen.
4.2. Bewältigung der Fremdheitserfahrung in der Gegenübertragung
Für den interkulturellen Therapeuten ist es hilfreich, die Herkunftsländer seiner Patientinnen und Patienten von „innen“ her, von ihren ethnisch-sozialen und psychologischen Dynamiken her zu begreifen. Damit ist der Versuch gemeint, die „innere Wirklichkeit einer Kultur“ und ihrer Mitglieder zu erfassen und zu verstehen, z. B. ihre psychischen Befindlichkeiten, die Vielfalt ihrer Ausdrucksformen und Behandlungsweisen. Anthropologisch und ethnopsychoanalytisch orientierte Forscher und Psychotherapeuten wie z. B. Arthur Kleinman, Georges Devereux, Tobie Nathan, Paul Parin, Fritz Morgenthaler, Erich Wulff oder Wolfgang Pfeiffer haben diese „emische“ Position des verstehenden Zugangs zu den „Innenansichten“ fremder Länder und Kulturen in ihren Schriften anschaulich vermittelt. Dabei ist der Ansatz von Georges Devereux, dem franko-amerikanischen Ethnopsychoanalytiker und Ethnologen, ein absolut wegweisender (Devereux 1973; Reichmayr 2010, S. 73–79, 204–211). Seine Arbeit erregte einiges Aufsehen unter den Fachkollegen und leitete einen Paradigmenwechsel zum Verständnis der Rolle und der innerpsychischen Dynamiken des Beobachters fremder Kulturen ein.
Im therapeutischen Setting wird die Gegenübertragung des interkulturellen Therapeuten zum Erkenntnisinstrument über die therapeutische Beziehung unter Relativierung der eigenen kulturellen Gebundenheit. Der Weg zur Erkenntnis des Fremden führt über die affektive Verstrickung und die Subjektivität des Therapeuten.
Jede Untersuchung durch ein therapeutisches Gespräch ist im Sinne einer teilnehmenden Beobachtung ein Bemühen, den ethnisch fremden Patienten unverzerrt zu erfassen. Die Reflexion der eigenen Gegenübertragung ist dabei eine notwendige Art der Selbstvergewisserung. Sie ist ein Teil dessen, was wir heute kulturelle Kompetenz nennen. Die der Reflexion fähige Subjekthaftigkeit rückt damit dorthin, wo sie ihren Platz haben muss, nämlich in das Zentrum der interkulturellen therapeutischen Diskurse (Machleidt 2017).
5. Theoretische Modelle in der interkulturellen Psychotherapie
In den vergangenen beiden Jahrzehnten hat die interkulturelle Psychotherapie eine dynamische Entwicklung durchgemacht und sich dabei mit unterschiedlichen Konfliktfeldern auseinandergesetzt.
Migranten wechseln von einer relativ eindeutigen Wirklichkeit ihrer Herkunftskultur unter Aufgabe bekannter Verhaltens- und Erlebnismuster in eine relativ mehrdeutige Wirklichkeit mit der Notwendigkeit des Erwerbs neuer Verhaltensweisen. Diese Transition verändert die Identität der betroffenen Individuen und geht mit einer erheblichen Entwicklungsanforderung einher. Die Gültigkeit kultureller Vorgaben und damit kultureller Identität muss in einem eigenen Akt der Identifizierung – im Unterschied zur beständig bleibenden ethnischen Identität – ständig neu angeeignet werden (Wulff 1997).
Mit Identität wird in Anlehnung an Erdheim (1992) eine psychische Struktur bezeichnet, „[…] die Orientierungshilfen anbietet, indem sie die Kategorien des Eigenen und des Fremden in ein Verhältnis zueinander bringt […] und zur Orientierung innerhalb sozialer Beziehungen eingesetzt wird […]“. Kulturelle Identität ist für das Selbstwertgefühl eines Individuums essenziell: Jede Ethnie grenzt sich zur Wahrung ihrer eigenen Identität von der Nachbarkultur ab. Es bestehen Vorstellungen oder Vorurteile gegenüber dem Fremden, und es werden Handlungsanweisungen für den Umgang mit dem Fremden entworfen. Das Konstrukt der kulturellen Identität stellt somit das Herzstück einer von psychodynamischen Überlegungen geleiteten Arbeit mit Migranten dar (Akhtar 2007; Grinberg & Grinberg 1990; Machleidt 2013; Kohte-Meyer 2006, 2009).
6. Identitätsentwicklung in der Fremde
6.1. Welchen Wandel kann ein Individuum vollziehen, ohne sich selbst völlig fremd zu werden?
Migration und Flucht führen zu einem einschneidenden Wandel der Identität: Die psychologische Herausforderung der Akkulturation besteht in erster Linie in der Notwendigkeit der seelischen Integration zweier oder mehrerer verschiedener Kulturen und neuer sozialer Kontextfaktoren. Impulse für Entwicklung und Individuation werden freigesetzt, andererseits aber auch mitgebrachte Wertevorstellungen, Rollenverständnisse und Verhaltensnormen infrage gestellt.
Das ständige Ausbalancieren des Einflusses zweier oder mehrerer verschiedener Kulturen erfordert eine enorme emotionale Kraft und die Notwendigkeit konstanter emotionaler Kompensation divergierender Tendenzen und Orientierungen (Akthar 1999, Calliess et al. 2012). Eine vorübergehende Erhöhung der emotionalen Belastung ist wahrscheinlich (Hovey et al. 2005). Ambivalenz zwischen Neuorientierung in der neuen Umgebung versus Rückkehrwünschen können zu intrapsychischer Spannung und Vulnerabilität beitragen. Eine Erschütterung des Selbstbildes und konsekutive Schwierigkeiten mit der Integration divergierender Aspekte und widerstrebender Tendenzen kann die Folge sein. Dies kann zum Teil klinisch erhebliche Symptome hervorbringen, was Ermann als „reaktive Identitätsstörung“ bezeichnet hat (Ermann 2011). Eine Exazerbation in eine sogenannte existenielle Angst („existential fear“) ist möglich (Grinberg & Grinberg 1989), die eine mehr oder weniger ausgeprägte interpretative Ambivalenz (weil maximale Mehrdeutigkeit) beinhaltet. Dies kann auf der klinischen Ebene in einer Identitätsdiffusion münden.
Der Betroffene kann aber auch unbewusst dazu neigen, die unerträgliche Ambivalenz durch ausschließliches Fokussieren entweder auf die sogenannte Herkunftskultur (Segregation) oder die sogenannte Aufnahmekultur (Assimilation) aufzulösen, sprich Eindeutigkeit herstellen zu wollen. Daraus kann ggf. ein gespaltenes Selbst, ein „splitted self“, resultieren, wie Walsh & Shulman (2007) es treffend bezeichnet haben. Hieran wird deutlich, dass für eine gelungene Migration im Sinne psychischer Adaptivität eine Identitätsentwicklung in der Fremde in einer derart existenziellen Art und Weise notwendig wird, wie wir sie entwicklungspsychologisch sonst nur aus der Adoleszenz kennen. Machleidt (2013) spricht daher, wie oben ausgeführt, angesichts der seelischen Herausforderung im Zusammenhang mit den intrapsychischen akkulturativen Prozessen von „kultureller Adoleszenz“.
Kardinalfaktoren im Zusammenhang mit der Identitätsentwicklung in der Fremde sind einerseits die Bilanz der Migration, andererseits die kulturelle Orientierung des Individuums und (Re-)Konstruktionsmöglichkeiten von Identität. Auf allen drei Ebenen geht es jeweils um Dialoge zwischen dem Eigenen und dem Fremden, und zwar sowohl auf dem inneren als auch dem äußeren kulturellen Bedeutungsgefüge (Graef-Calliess & Schellhammer 2017).
7. Therapeutische Implikationen
Wenn man den Anspruch auf essenzialisierendes Kulturwissen aufgibt und Kulturen und kulturelle Identitäten in einem ständigen dynamischen Prozess der Verschiebung, Auflösung und Überlagerung begreift (Bibeau 1997, Moro & Sturm 2001, Nadig 2006), dann entsteht ein neuer Fokus auf die sozialen Bedingungen von Migranten und Geflüchteten im Aufnahmeland in der Wirkung auf ihre Gesundheit (Lilge-Hartmann 2012). Neben dem Hintergrund der sogenannten Herkunftskultur sind insbesondere eine Berücksichtigung der aktuellen Lebenssituation und der individuellen Erfahrungen entscheidend.
Hierbei stellt die Differenzierung zwischen psychischen und kulturellen Zusammenhängen jeweils eine Herausforderung dar.
Weiter gedacht bedeutet transkulturelle Therapiekompetenz dann nicht, ein Wissen über die Andersartigkeit des anderen zu besitzen, sondern die Fähigkeit, sich mit Distanz der eigenen Eingebundenheit in kulturelle Systeme zu vergegenwärtigen. Therapie und Beratung stellen somit einen Raum dar, der über die Rekonstruktion der individuellen Geschichte in der therapeutischen Begegnung auch identitätsstiftende kulturelle Einflüsse verdeutlichen kann (Nadig & Reichmayr 2000). Im Ergebnis bedeutet dies für die therapeutische Haltung, sich für die subjektive kulturelle Identität des anderen zu interessieren.
Wenn dieser Raum invadiert wird – wie beispielsweise im Rahmen des Asylpakets II und den Verschärfungen der Regelungen zur gesundheitlichen Begründung von Abschiebehindernissen – führt dies zu fortgesetzter Diskriminierung und sozialer Exklusion, womit sozialem Sterben Vorschub geleistet wird. Das darf eine soziale Psychiatrie nicht zulassen (Mosser 2019). Eine moderne, rassismuskritische psychiatrisch-psychotherapeutische und psychosoziale Versorgung von Menschen mit Migrations- und Fluchthintergrund (Mecheril 2018) muss sich der Gefahr von Dominanzstrukturen auf gesellschaftlicher, politischer sowie auf therapeutisch-professioneller Ebene bewusst sein.
Prof. Dr. med. Iris Tatjana Graef-Calliess, Chefärztin der Klinik für Allgemeinpsychiatrie und Psychotherapie an der KRH Psychiatrie Wunstorf; AG Soziale und Transkulturelle Psychiatrie, Klinik für Psychiatrie, Sozialpsychiatrie und Psychotherapie, Medizinische Hochschule Hannover
E-Mail: IrisTatjana.Graef-Calliess@krh.eu
Prof. em. Dr. med. Wielant Machleidt, Medizinische Hochschule Hannover
Literatur bei den Verfassern
Hinweis
Der Beitrag musste für die Veröffentlichung in der Sozialen Psychiatrie gekürzt werden. Der vollständige Beitrag ist unter hier abrufbar.
[1]Quelle: soziale psychiatrie, Heft 1/2020; Nachdruck mit freundlicher Genehmigung der Redaktion und der Autoren.