Worauf wir nicht verzichten sollten[1]

Es ist evident, dass dieses Ziel niemals vollständig erreicht sein wird. Aber diese Zielbestimmung zeigt uns wie ein Leuchtturm, ob die Entwicklung eher in die richtige oder eher in die falsche Richtung läuft. Und darin liegt ihre große Bedeutung auch für die konkrete tägliche Praxis.

Erklärtes Kernziel der aktuellen und früherer Gesundheitsreformen in Deutschland ist jedoch die Senkung der „Lohnnebenkosten“. Abgesehen davon, dass die Entlohnung der physischen und sozialen Reproduktion der Arbeitskraft dient und die Krankenversorgung somit keineswegs zu den „Nebenkosten“, sondern zu den zentralen Bestandteilen des Lohnes gehört, kann die Senkung der Arbeitskosten nicht der archimedische Punkt einer Gesundheitsreform sein. Wenn man eine Gesundheitspolitik machen will, die diesen Namen verdient, muss man die gesundheitspolitische Problemlage und die sozialepidemiologischen Herausforderungen als Ausgangspunkt nehmen. Bezahlbarkeit ist eine Nebenbedingung jeder Reform, aber nicht ihr Ziel. Das hat Konsequenzen für die Prävention, für die Gestaltung der Krankenversorgung und natürlich auch für die Finanzierung des Gesundheitswesens.

Zahlen und Fakten

In Deutschland führen etwa 10.000 verschiedene Diagnosen zu jährlich ungefähr 600 Millionen Behandlungsfällen. In diesem Universum zeichnen sich in Deutschland wie in allen reichen Industrienationen drei große und stabile Trends ab. Zum einen steigt die Lebenserwartung weiterhin um mehr als ein Jahr pro Dekade. Zudem werden wir nicht nur im Durchschnitt älter, sondern auch gesünder älter. Die 75-jährigen Frauen von heute fühlen sich ungefähr so gesund wie 60- bis 70-jährige Frauen vor zehn Jahren, und bei den Männern sieht es ganz ähnlich aus.

Um verbreitete Irrtümer zu vermeiden, ist dazu anzumerken, dass mehr als zwei Drittel, eher drei Viertel des Gewinns an Gesundheit und Lebenserwartung auf nicht-medizinische Faktoren zurückzuführen sind, vor allem auf den Anstieg der Lebensqualität, bessere Bildung, die Abnahme schädigender Umwelteinflüsse und nicht zuletzt auf ein verbessertes Gesundheitsverhalten. Daraus lässt sich auch die große Zielrichtung der Gesundheitspolitik ableiten: Sie muss den Trend zu längerem Leben mit mehr gesunden Jahren beschleunigen. Wenn Gesundheitspolitik das will, tut sie gut daran, einen Blick auf die epidemiologische Entwicklung zu werfen: Das Krankheits- und Sterbegeschehen in Deutschland und anderen Industrieländern ist wesentlich von chronisch-degenerativen Erkrankungen bestimmt. Es gibt einige wenige „big killers“ – vor allem Herz-Kreislauf- und Tumorerkrankungen – und „big cripplers“ wie Muskel- und Skelettpathologien, Stoffwechselerkrankungen und psychosoziale Leiden.

Diese wenigen großen Volkskrankheiten erklären circa 70 bis 80 Prozent des Krankheits- und Sterbegeschehens und auch der Versorgungskosten in den Industrieländern. Sie haben zwei große Gemeinsamkeiten: Erstens sind sie nach Manifestation in der Regel nicht mehr medizinisch zu heilen, sondern bedürfen einer lebenslangen Begleitung und Unterstützung. Und sie sind in einem sehr hohen Ausmaß vermeidbar.

Die epidemiologischen Herausforderungen des Gesundheitswesens bekommen eine besondere Dramatik durch die nach wie vor zunehmende soziale Ungleichheit der Gesundheitschancen. Im Gutachten 2005 des Sachverständigenrats zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (SVR) sind die entsprechenden Daten zusammengestellt: Männer aus dem unteren Einkommensviertel leben im Durchschnitt zehn Jahre kürzer als Männer aus den oberen 25 Prozent, bei Frauen beträgt die Differenz fünf Jahre. Der Unterschied betrifft auch die gesunde Lebenserwartung: Angehörige der Unterschicht erleiden im Durchschnitt sieben Jahre früher den Beginn einer chronischen Krankheit oder Behinderung.

Explizite und implizite Gesundheitspolitik

Die Lösung hierfür kann nicht primär im Medizinsystem und der Krankenversorgung beziehungsweise Gesundheitspolitik im engeren Sinne liegen, denn die gesundheitlichen Fortschritte gehen wie gesagt nur teilweise auf Medizin und Versorgung zurück. Entscheidenden Einfluss auf die Gesundheit der Bevölkerung haben auch Arbeitsmarkt, Bildungs-, Verteilungs-, Wohnungs-, Stadtplanungs- und Sozialpolitik im weiteren Sinne, also Politikgebiete, auf deren Etikett nicht „Gesundheit“ steht, die aber sehr wohl massive gesundheitliche Auswirkungen haben und daher als implizite Gesundheitspolitik anzusehen sind und bezeichnet werden.
Für die explizite Gesundheitspolitik ergeben sich zwei zentrale Herausforderungen: Zum einen ist es erforderlich, geeignete Institutionen, Qualifikationsprofile, Zusammenarbeitsformen und Anreize zu schaffen, um für die große Menge der chronisch Kranken – ungefähr 20 Prozent der Bevölkerung – Formen einer integrierten Begleitung, Betreuung und Versorgung zu schaffen. Zum anderen ist eine deutliche Verbesserung und Intensivierung der Primärprävention unumgänglich, um die Krankheitslast der Gesellschaft abzubauen beziehungsweise zu stabilisieren.

Chancen und Grenzen der Prävention

Die Prävention hat sich mittlerweile überwiegend von den hilflosen Versuchen verabschiedet, durch Vorzeigen abgehackter Raucherbeine oder schwarzer Lungen die Menschen vom Rauchen abzubringen. Diese Formen haben ohnehin nie richtig funktioniert. Prävention sollte sich nicht nur auf die Senkung von Gesundheitsbelastungen, also auf Rauchen, Bewegungsmangel, schlechte Ernährung, falsche Stressbewältigung und Ähnliches konzentrieren, sondern gleichzeitig an die Gesundheitsressourcen herangehen, also zum Beispiel Selbstbewusstsein, Selbstwertgefühl, soziale Verankerung, aber eben auch Bildung und Beschäftigung.
Die zweite nennenswerte Errungenschaft der Prävention ist nach heutigem Verständnis, dass sie sich eben nicht nur auf einzelne Krankheiten bezieht und also nicht nur indikationsspezifisch arbeitet, sondern so weit wie möglich bei den unspezifischen Verursachungsfaktoren ansetzt. Die Grenze der Umsetzung des gesundheitswissenschaftlichen Ansatzes liegt in der Regel bei den von der impliziten Gesundheitspolitik gesetzten Daten. Denn der Dackel wackelt mit dem Schwanz, nicht der Schwanz mit dem Dackel, sprich: Die Gesundheitspolitik bestimmt in diesem Land nicht über die Wirtschaftspolitik, obwohl sie von deren Auswirkungen unmittelbar betroffen ist. Hingegen bestimmt die Wirtschaftspolitik sehr wohl die Gesundheitspolitik, siehe die Debatte um die Lohnnebenkosten.
Insgesamt ist der überwiegende Teil der Primärprävention zu wenig zielgruppenspezifisch, weil es viel einfacher ist, Plakate zu drucken und zu kleben, als sich Gedanken zu machen, wen sie ansprechen und auf wen sie wie wirken sollen. Hierzulande ist Prävention auch zu wenig kontextbezogen, weil die Setting- oder Lebenswelt-Projekte aufwändiger zu organisieren sind, nur partizipativ durchgeführt werden können und deshalb höhere Anforderungen an Durchsetzung, Durchführung und Qualitätssicherung stellen. Aus dem gleichen Grunde besteht auch die Tendenz, komplexe Präventionsprojekte regelmäßig zu Gunsten sehr schlichter Interventionen zurückzustellen. Die Schule wird dann zum Beispiel lediglich als Einflugschneise oder Ablageplatz für Gesundheitsbotschaften genommen, aber es erfolgt keine Veränderung der Schule selbst im Sinne einer partizipativen Organisationsentwicklung. Zudem gibt es nach wie vor zu wenig Qualitätssicherung, und es bestehen erhebliche Fehlanreize.

Ein Präventionsgesetz böte erheblich bessere Möglichkeiten zur Umsetzung und zur Erzielung von Fortschritten bei der Prävention. Ministerin Ulla Schmidt hat zugesagt, dass es nach der Gesundheitsreform (und wahrscheinlich nach der nächsten Reform der Pflegeversicherung) noch in dieser Legislaturperiode zu einem zweiten Anlauf für ein Bundesgesetz für nicht-medizinische, primäre Prävention kommt.

Unter-, Über- und Fehlversorgung

Auf dem Gebiet der Krankenversorgung hat der SVR[2] in seinem Gutachten von 2001 eine Kombination von Unter-, Über- und Fehlversorgung im deutschen Gesundheitswesen festgestellt. In diese Analyse flossen zehn Krankheiten ein, die knapp 70 Prozent der Krankheits- und Sterbelast ausmachen und auch zwei Drittel der Kosten verursachen. Dabei zeigen sich überall, in allen Sektoren und bei allen Erkrankungen Über-, Unter- und Fehlversorgung. Hinter diesen offenkundigen Defiziten und Fehlsteuerungen stehen im Wesentlichen sechs Problembereiche:

1. Erstens die Dominanz akutmedizinischer Versorgung: Das Versorgungssystem ist nicht darauf eingestellt, adäquat die professionellen, institutionellen und von der Intensität her stark variierenden Bedürfnisse chronisch Kranker in der Betreuung aufzugreifen.
2. Zweitens besteht eine ausgeprägte somatische Fixierung in der Krankenversorgung: Nach wie vor wird das als biomedizinische Diagnose fassbare Problem als Eingriffsfeld betrachtet und nicht der ganze Mensch in seiner bio-psycho-sozialen Einheit. So sind beispielsweise Frauen nach Brustkrebsoperationen einer auch von Fachleuten als völlig übertrieben angesehenen, sehr engmaschigen medizinischen Nachkontrolle ausgesetzt, während sich das System überhaupt nicht oder nur wenig um ihre psychosozialen Probleme kümmert.
3. An dritter Stelle ist die Aktiv-Passiv-Problematik zu nennen: Die Akteure des Gesundheitswesens betrachten den Patienten immer noch vornehmlich als Empfänger von Anweisungen, der Folgsamkeit und Compliance zeigen soll.
4. Hinzu kommt die Vernachlässigung der Prävention in der Krankenversorgung: Bei der Vermeidung von Spätfolgen des Diabetes wie Erblindung und Fußamputationen liegt ebenso viel im Argen wie bei der richtigen Betreuung von Herzinfarktpatienten, der Unterstützung bei Lebensstiländerungen und der medikamentösen Sekundär- und Tertiärprävention.
5. Das Gleiche gilt für den Bereich der Rehabilitation, die in Deutschland vorwiegend eine Kann-Leistung ist und immer noch erhebliche Qualitätsmängel aufweist.
6. Die sechste Ursache für Unter-, Über- und Fehlversorgung ist von zentraler Wichtigkeit: Der Qualifikation der Nutzer, also der Entwicklung von Kenntnissen und Fähigkeiten von Versicherten und Patienten, wird viel zu wenig Bedeutung beigemessen. In den letzten Jahren sind einige kleine Schritte in die richtige Richtung erfolgt, hin zu unabhängiger Patientenberatung (§ 65b Sozialgesetzbuch V) und mehr Autonomie, aber hier bleibt noch sehr viel zu tun.

Hinter den sechs genannten Problemfeldern lassen sich drei gemeinsame, übergreifende Ursachen erkennen. Zum einen bestehen offenkundige Qualifikationsdefizite bei Medizinern wie bei den anderen Gesundheitsberufen. ÄrztInnen brauchen Kenntnisse und Fähigkeiten in der Anwendung evidenzbasierter Medizin und in der Kommunikation mit PatientInnen. Die Potenziale von Pflegekräften und Sozialarbeitern in der Versorgung werden heute bei Weitem noch nicht ausgeschöpft. Schließlich folgen auch Arbeitsteilung, Verantwortlichkeit und Kooperation im deutschen Versorgungssystem immer noch eher historisch gewachsenen, überwiegend hierarchisch definierten Regeln als solchen der Optimierung des Professionenmixes zwischen Medizin, Pflege, Sozialarbeit, Selbsthilfe und psychotherapeutischer Hilfe.

Risikoselektion bei Versorgung und Finanzierung

Das zweite Defizit wiegt noch schwerer: Chronisch Kranke sind sowohl für Leistungserbringer als auch für die Krankenkassen „schlechte Risiken“. Ein niedergelassener Arzt in einer budgetierten Praxis kann kein Interesse an einem komplizierten Patienten haben. Krankenhäuser, deren Honorierung auf diagnosebezogenen Fallpauschalen beruht, bevorzugen einfache, klare, schnelle Fälle, deren Behandlungskosten die Pauschalbeträge nicht überschreiten und möglichst sogar darunter bleiben. Und Versicherungen im Kassenwettbewerb wollen „schlechte Risiken“ mit komplizierten Erkrankungen möglichst draußen halten.
Das Interesse der Kassen könnte durch einen funktionierenden morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich („Morbi-RSA“) geweckt werden (ein chronisch kranker Versicherter wäre für sie dann kein wirtschaftlicher Verlust mehr). Vielleicht ist dies der einzig charmante Punkt am Konzept des Gesundheitsfonds der Gesundheitsreform 2006: Der Fonds kann nur mit einem Morbi-RSA funktionieren, und vielleicht ist die Einführung des Fonds (wenn es dazu je kommt) die einzige Chance, durch einen Morbi-RSA den zerstörerischen Anreiz der Konkurrenz um gute Risiken zu eliminieren.
Das dritte Problem entsteht aus der starken Segmentierung der Versorgungsstruktur und der fehlenden Integration der unterschiedlichen Akteure. Die internationale Erfahrung weist das Hausarztprinzip mit Case-Management als richtigen Weg auf. Die Integration der Versorgung hat sowohl eine horizontale Ebene, auf der Medizin, Pflege, Sozialarbeit, psychotherapeutische Unterstützung und Selbsthilfe auf kommunaler Ebene jederzeit dem Kranken zugänglich sein müssen, als auch eine vertikale Dimension, bei der es um die Verbindung zwischen ambulanter, stationärer, rehabilitativer und palliativer Versorgung geht. Zumindest auf dem Papier stellen die mit der Gesundheitsreform 2004 eingeführten „Medizinischen Versorgungszentren“ (MVZ) bei der horizontalen Integration einen Fortschritt dar. Dieser Ansatz befindet sich jedoch bislang noch im Probierstadium, und es ist schwer abzuschätzen, wohin dies letztlich führen wird.
Die Integration der Gesundheitsversorgung muss aber auch die Aufsplitterung der Regelungen und Zuständigkeiten in unterschiedliche Gesetzgebungen und insbesondere verschiedene Sozialgesetzbücher überwinden. Chronisch Kranke haben häufig Ansprüche sowohl aus dem Sozialgesetzbuch V zur Krankenversicherung als auch aus den Sozialgesetzbüchern zur Renten-, Pflege- und Unfallversicherung. Und alle diese Gesetzbücher haben unterschiedliche Aufgreifkriterien, abweichende Handlungslogiken und verschiedene Zuständigkeiten. Dies führt oft dazu, dass chronisch Kranke ohne sachkundige Unterstützung die ihnen zustehenden Leistungen nicht oder nicht zur richtigen Zeit oder nicht in der richtigen Reihenfolge erhalten.

Finanzierung und Steuerung

Niemand kann voraussagen, ob die Krankenversorgung billiger oder teurer würde, wenn die Unter-, Über- und Fehlversorgung überwunden wären. Aber letztlich kann auch eine Kostensteigerung kein Argument gegen die Überwindung der bestehenden Versorgungsprobleme sein, schließlich ist die Bundesrepublik Deutschland ein Land mit einem zivilisatorischen Anspruch: Jeder Mensch soll ohne Ansehen seines sozialen Status und seiner finanziellen Möglichkeiten jederzeit Zugang zu einer vollständigen und hochwertigen Krankenversorgung haben. Dieser Anspruch ist ein hohes Gut und muss gewährleistet sein.
Auch die Alterung der Bevölkerung stellt keine derart schreckliche Bedrohung dar wie gemeinhin unterstellt. Der SVR hat Mitte der 90er Jahre ausgerechnet, dass die Alterung der Bevölkerung dem Gesundheitswesen jährlich eine Ausgabensteigerung zwischen 0,6 und 0,8 Prozent beschert. Ein solcher Anstieg bleibt selbst in mageren Zeiten hinter der Steigerung des Volkseinkommens zurück und ist zu verkraften.
Und auch die Drohkulisse des medizinisch-technologischen Fortschritts erscheint deutlich übertrieben, wie eine Studie aus dem Jahre 2001 belegt, die das Deutsche Institut für Wirtschaftsforschung anfertigte. Die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) konnte den technologischen Fortschritt der letzten 50 Jahre, der sich in so teuren Technologien wie der Herz-Lungen-Maschine, Computertomographen und einer Vielzahl völlig neuer Medikamentenklassen niederschlug, beitragsneutral auffangen. Medizingerätehersteller und Pharmaindustrie tun alles dafür, dass dies nicht immer so bleiben muss, große Panik erscheint jedoch auf keinen Fall berechtigt. Schließlich gilt gerade bei den Lobby-Gruppen die alte griechische Weisheit: Jammern ist der Gruß des Kaufmanns. Dieses Jammern wird dann von neoliberalen Ökonomen gerne aufgegriffen, um das Ende der GKV zu propagieren. Was diese Ökonomen dann freilich als Alternative anzubieten haben, heißt Klassenmedizin und höhere Lasten für wirtschaftlich Schwächere.[3]

Chancengleichheit als Kriterium

Der kurze Blick über die Landschaft der Gesundheitspolitik hat zweierlei gezeigt: Es gibt viel zu verteidigen, wenn die kulturellen und materiellen Voraussetzungen einer Gesundheitspolitik, die diesen Namen verdient, erhalten bleiben sollen. Und: Nahezu alle diese Voraussetzungen stehen beständig unter politischem und wirtschaftlichem Druck und werden untergehen, wenn sie nicht verteidigt werden. Wenn die Chance der Annäherung an das eingangs genannte Ziel der Gesundheitspolitik genutzt werden soll, ist das entscheidende Kriterium bei nahezu jedem Projekt der Gesundheitspolitik, ob die Chancengleichheit insbesondere für wirtschaftlich, bildungsmäßig und sozial Benachteiligte gleichgewichtig neben den Erfordernissen der Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit verfolgt wird. 

Anmerkung

Eine ungekürzte Fassung des Vortrages finden Sie im Internet unter
www.mabuse-verlag.de/zeitschrift/165_Rosenbrock.pdf .

[1] Nachdruck mit freundlicher Genehmigung des Autors. Erstabdruck: Zeitschrift „Dr. med. Mabuse“, Heft 165 Januar/Februar 2007

[2] Sachverständigenrat für die konzertierte Aktion im Gesundheitswesen

[3] Anmerkung der Redaktion: Siehe Artikel „Neue Beske-Studie vom Nikolaustag 2006“ in diesem Heft.