Ziele der Vergütungsreform Auswirkungen auf die Psychotherapie: angemessene Vergütung je Zeiteinheit und Zeitkapazitätsgrenzen [1]

Ginge man nach den Protesten gegen die Vergütungsreform, gäbe es nur Verlierer. Wenn man aber berücksichtigt, dass die Regelleistungsvolumina (RLV) nicht mit dem Umsatz gleichzusetzen sind, dass zusätzliche Umsätze mit Leistungen außerhalb der RLV gemacht werden können und das ein beträchtlicher Teil der Umsätze in Rückstellung geparkt sind, täuscht der Eindruck.

Allerdings ist es auch richtig,  dass es unbeabsichtigte Umsatzeinbrüche bei den grundversorgenden Arztgruppen gibt, die fast ausschließlich auf der Basis von RLV arbeiten. Mit einer am 27.Februar 2009 vom Erweiterten Bewertungsausschuss beschlossenen Konvergenzregelung wird deshalb den regionalen Vertragspartnern mehr Freiheit gegeben, übergangsweise bis Ende 2040 ungewollte Umsatzverluste von Ärzten ausgleichen zu können.

Wegen gesetzlicher Vorschriften und der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) sind jedoch psychotherapeutische Leistungen, die von den gesetzlichen Krankenkassen genehmigt worden sind, von der Konvergenzregelung ausgenommen.

Sollte man erwartet haben, dass aus der Vergütungsreform nur Gewinner hervorgehen, musste diese Erwartung enttäuscht werden, denn das Ziel war eine Nivellierung der in den 15 Jahren Budgetierung gewachsenen ungerechtfertigten, zum Teil enormen Honorarunterschiede zwischen und innerhalb den kassenärztlichen Vereinigungen (KVen).

Zusätzliche drei Milliarden Euro sollten gewährleisten, dass es wenigstens unter den KVen keine Verlierer gibt. Dass es zu „Verwerfungen“ zwischen und innerhalb der Arztgruppen kommen würde, hätte klar sein müssen. Es war nicht das Ziel der Vergütungsreform, dass ausnahmslos jeder mehr verdient. Dazu hätte es einige Milliarden Euro mehr gebraucht.

Unter dem Druck der Basis suchen jetzt manche KV-Vertreter nach Schuldigen. Unter anderem werden auch die Psychotherapeuten als die angeblichen Gewinner der Reform für die Misere verantwortlich gemacht. Was hat die Vergütungsreform für die Psychotherapie gebracht, was sind die Fakten?

Wie hoch ist die „angemessene Vergütung je Zeiteinheit"?

Zur Sicherung der nach dem SGB V in § 87 Abs. 2 c geforderten „angemessenen Vergütung" der genehmigungspflichtigen Psychotherapie je Zeiteinheit wurde ein Honorar (Umsatz) von 81,03 Euro je Einzelsitzung Psychotherapie festgelegt. Eine Sitzung Psychotherapie besteht aus einer Patientenkontaktzeit von mindestens 50 Minuten. Im EBM wird sie wegen Vor- und Nachbereitungszeit mit 60 Minuten kalku­liert und die Plausibilitätszeit beträgt 70 Minuten. Dies gibt den gesamten Zeitaufwand an, den eine Sitzung Einzeltherapie mit einem Patienten benötigt.

Das Honorar von einheitlich knapp über 80 Euro liegt 9,9 Prozent über dem gemittelten Honorar von 2008 und nur knapp übe 10 Prozent höher als das Honorar von 2007. Während bisher die Honorare von KV zu KV sehr unterschiedlich waren, sind sie nun bundesweit einheitlich auf dem Niveau des Honorars der Psycho­therapeuten im Bereich der Kassenärztlichen Vereinigung Westfalen-Lippe (KVWL) in 2008.

In diesem KV-Bereich hatte die Psychotherapie 2008 den höchsten Punktwert. Dies ist ein großer Fortschritt vor allem für die Psychotherapeuten in den ostdeutschen Ländern, wo der Sprung von 65 Euro auf 81 Euro Honorar für eine Einzelsitzung spürbar bessere Arbeitsbedingungen schafft.

Fakt ist aber auch, dass mit einem Honorar von knapp über 81 Euro bei maximalem Arbeitseinsatz nach den Vorgaben des BSG auch zukünftig kein Einkommen zu erreichen ist, das dem Durchschnitt der anderen Arztgruppen entspricht. Unter maximalem Arbeitsein­satz versteht das BSG 36 Sitzungen Psychotherapie pro Woche bei einer Gesamtarbeitszeit von 51 Wochenstunden und 43 Arbeitswochen im Jahr.

Daraus lässt sich ein maximaler Umsatz von 125.000 Euro errechnen. Abzüglich der vom BSG bestätigten Kosten von 40.364 Euro bleibt ein Überschuss von rund 84.000 Euro. Dieser maximal mögliche Überschuss, den nur fünf Prozent aller Psychotherapeuten erreichen, liegt noch unter dem Durchschnittsüberschuss vergleichbarer Facharztgruppen.

Die Psychotherapeuten ebenso wie die Psychiater stehen auch nach der Vergütungsreform weiterhin am unteren Ende der Einkommensskala, allerdings mit etwas geringerem Abstand zu den somatischen Fächern als vorher.

Dass die Psychotherapie aus der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung im Vorwegabzug  bezahlt wird, wurde in einigen Meldungen von KVen so dargestellt, dass das zu Lasten der anderen Arztgruppen gehe. Tatsächlich aber werden die Gesamtvergütungen um genau die Summe erhöht, die für die Psychotherapie zusätzlich zur Verfügung gehen soll.

Darüber hinaus hat der Erweiterte Bewertungsausschuss eine zusätzliche Summe für eventuelle Mengensteigerungen, z. B.  durch Mehrarbeit der Psychotherapeuten, in die Gesamtvergütungen eingestellt. Dies macht bundesweit 40 Millionen Euro aus.

Für die politisch gewollte Zunahme der Behandlerzahlen in Folge der bestehenden Bedarfsplanungsmindestquote bei den ärztlichen Psychotherapeuten (25 Prozent) oder der neu eingeführten Mindestquote im Bereich der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie (20 Prozent) gibt es gesonderte Rückstellungen für Neupraxen.

Es verbleibt also lediglich das „Risiko“ einer durchschnittlichen Steigerung der Arbeitszeit je Psychotherapeut, das, wenn es über der geschätzten Zunahme der Ausgaben läge, zu Lasten der anderen Arztgruppen ginge.

Trotz Zunahme psychischer Krankheiten kaum, Mengenentwicklung"

Die Zunahme der Bedeutung psychischer Erkrankungen ist evident. Kaum ein Gesundheitsreport einer Krankenkasse, der hierauf nicht exponiert eingeht. Stellvertretend seien hier nur der Gesundheitsreport 2008 der Techniker Krankenkasse (TK) oder der Barmer-Gesundheitsreport 2009 („Psychische Krankheiten auf dem Vormarsch“) genannt.

Das statistische Bundesamt berichtet in einer Presse­meldung vom 10 März 2009: „Im deutschen Gesundheitswesen sind die Krankheitskosten von psychischen und Verhaltensstörungen im Jahr 2006 auf 26,7 Milliarden Euro angestiegen." Die Kosten durch diese Erkrankungen lagen damit um 3,3 Milliarden Euro höher als im Jahr 2002. Verglichen mit allen anderen Krankheitsarten sei das der höchste Anstieg in diesem Zeitraum gewesen.

Psychische Erkrankungen erlangen ihre ökonomische Bedeutung weniger durch die Anzahl, als durch die im Vergleich zu anderen Erkrankungen lange Dau­er der durchschnittlichen Arbeitsunfähigkeitszeiten und Klinikaufenthalte. Laut Barmer Ersatzkasse liegt die durchschnittliche Zahl der Fehltage bei 13,6, bei psychischen Krankheiten dagegen bei 39,1 Tagen. Bezogen auf statistische Versicherungsjahre und Diagnosen stellen psychische Erkrankungen bei Frauen die dritthäufigste Ursache von Arbeitsunfähigkeit, bei Männern die vierthäufigste Ursache dar.

Angesichts dieser Entwicklung wäre es nicht verwun­derlich, wenn der große Versorgungsdruck zu einem verstärkten Angebot an Psychotherapie führen wür­de. Wie die Abrechnungsergebnisse aber zeigen, ist das nicht der Fall. Die Leistungsmenge, gemessen in Zeiteinheiten, wächst seit Jahren nur mäßig, nämlich um rund 2,5 Prozent pro Jahr in den letzten sieben Jahren. Eine Auswertung der KV Rheinland-Pfalz zeigt sogar einen Rückgang der Leistungsmenge in Psychotherapie von 2006 bis 2008

Über die Gründe der schwachen Mengensteigerung kann nur spekuliert werden. Eine plausible Erklärung wäre, dass die Arbeitszeiten der Psychotherapeuten wie die der Ärzte ein Abbild der gewachsenen persönlichen Leistungsgrenzen ist, entsprechend auch der jeweiligen, über die Zeit relativ stabilen Lebenssitua­tion (Mitverdienst des Partners, familiäre Umstände, Einschränkung durch höheres Lebensalter usw.).

Das „Zeitkontingent",  ein ideales Instrument der Mengensteuerung

Die Vergütung psychotherapeutische Tätigkeit unterscheidet sich von der Tätigkeit aller andern Arztgruppen dadurch, dass Psychotherapeuten nicht für eine definierte Tätigkeit, sondern für eine definierte Zeiteinheit bezahl werden. Der Arzt wird für eine bestimmte Leistung nach dem Akkordlohnprinzip vergütet, der Psychotherapeut nach dem Stundenlohnprinzip. Rationalisierung durch Versichtung der Leistung je Zeiteinheit ist dem Psychotherapeuten naturgemäß (und richtigerweise) verwehrt, weil es den Veränderungsprozess beim Patienten behindern und nicht  fördern würde.

Mengenbegrenzungsregelungen müssen deswegen für beide Bereiche unterschiedlich gestaltet werden.

Diese Notwendigkeit hat der Gesetzgeber erkannt und deshalb die genehmigungspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen von den RLV ausgenommen (§87b Abs.2). In der Gesetzesbegründung wird darauf hingewiesen, dass die „zeitgebundenen und vorab von den Krankenkassen zu genehmigenden psychotherapeutischen Leistungen mengenbegrenzt sind und deshalb eine Einbeziehung in die Steuerung über Regelleistungsvolumina nicht erforderlich ist“.

Dies gilt jedoch nur für die Psychotherapeuten, die ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte und die Psychiater, nicht für Ärzte, die in geringem Umfang Psychotherapie betreiben.

Tatsächlich ist Psychotherapie durch mehrfache Maßnahmen beeis mengenbegrenzt:

• durch das Genehmigungs- und Gutachterverfahren der Psychotherapierichtlinien,
• durch Bewilligungsschritte und Höchstkontingente,
• durch Mindestzeiten bei allen Leistungen im EBM,
• durch die vom BSG definierte maximale Sitzungszahl von 36 pro Woche, die mit einem geschützten Honorar vergütet wird. Jede Sitzung, die darüber hinaus geht, wird mit einem stark abgesattelten Punktwert vergütet.

Jede weitere Maßnahme wäre überflüssig. Sicherlich ist dies auch ein Grund für die geringe Steigerung der Leistungen je Psychotherapeut. Unter Versorgungsgesichtspunkten wäre es wünschenswert, wenn Engpässe durch eine Erhöhung der Arbeitszeit der dort niedergelassenen Psychotherapeuten aufgefangen werden könnten.

Eine zusätzliche Mengenbegrenzung wäre auch versorgungspolitisch nicht zu vertreten, denn es muss angesichts des hohen Versorgungsdrucks und der langen Wartezeiten einem einzelnen Psychothera­peuten möglich sein, flexibel mit einer Erhöhung seiner Arbeitszeit reagieren zu können. Wie prekär die Lage in manchen Regionen Deutschlands ist, zeigt die zunehmende Anzahl von Kostenerstattungsanträgen nach § 13 Abs. 3 SGB V. Krankenkassen und KVen sind nicht mehr überall in der Lage, die Versorgung sicherzustellen.

Im Gegensatz zu den genehmigungspflichtigen Leistungen genießen die nicht-genehmigungspflichtigen Leistungen der Psychotherapeuten (vor allem probatorische  Sitzungen, biographische Anamnesen, Diagnostik) keinen besonderen Schutz durch das Ge­setz. Dementsprechend wurden sie in der Vergangenheit durch entsprechende Honorarverteilungsregelungen stark begrenzt und meist auch schlecht, mit Punktwerten von oft weniger als 2,5 Cent, bezahlt. Dem hat das BSG inzwischen einen Riegel vorgeschoben (Urteil vom 29.08.2007).

Die Einführung der Zeitkapazitätsgrenzen zum 1. Januar 2009 hat den Spielraum für Diagnostik und Ab­klärung der Indikation für eine Psychotherapie erweitert. So kann ein Psychotherapeut nun nach dem Prinzip kommunizierender Röhren je nach Bedarf nicht-genehmigungspflichtige und genehmigungspflichtige Leistungen austauschen, bei gleichbleibender Arbeitszeit.

Zunächst gilt ein allgemeiner Sockel von 27.090 Minuten pro Quartal und Psychotherapeut für die genehmigungspflichtige Psychotherapie. Hinzu kommt die durchschnittliche Summe der Zeiten für alle nicht-genehmigungspflichtigen Leistungen je Fachgruppe auf der Grundlage der Abrechnung des Vorjahresquartals.

Beides zusammen bildet ein Zeitbudget, das in der Regel bei einer Arbeitszeit von rund 32.000 Minuten pro Quartal liegt. Wird diese Grenze überschritten, wird bis maximal zum 1,5fachen mit dem stark redu­zierten Punktwert vergütet, der für die abgestaffelten  Leistungen der Fachärzte gilt

Flexiblere Behandlungsmöglichkeiten - bessere Versorgung

Wenn nun mit der Einführung der Zeitkapazitätsgrenzen die Menge der nicht-genehmigungspflichtigen Leistungen erhöht wird, sinkt logischerweise bei gleicher Gesamtarbeitszeit die Menge an genehmigungspflichtigen Psychotherapien. Die Mischkalkulation führt zu einer Minderung der Gesamtkosten, denn die nicht-genehmigungspflichtigen Leistungen werden deutlich schlechter honoriert (probatorische Sitzung im Verhältnis zur Psychotherapie z. B. minus 30 Prozent je Zeiteinheit).

Trotz des damit verbundenen ökonomischen Nachteils für den einzelnen Psychotherapeuten wird der Vorteil, flexibler auf die Versorgungssituation reagieren zu können, von den Psychotherapeuten sehr po­sitiv aufgenommen. Dabei ist eine Ausweitung des Anteils der nicht-genehmigungspflichtigen Leistun­gen nur in sehr begrenztem Umfang zu erwarten, denn auch diese Leistungen sind, jede für sich, nur begrenzt anrechenbar.

So können z. B. Testleistungen nur bis zu einer Punktzahlobergrenze durchgeführt werden, was im Bereich der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie oft nicht ausreichend ist. Probatorische Sitzungen sind in der Anzahl auf bis zu fünf bzw. acht je Krankheitsfall begrenzt, eine biographische Anamnese ist bei jedem Patienten nur einmal abrechenbar. 

Es ist zu erwarten, dass Behandlungen durch die mit der Vergütungsreform erreichte größere Flexibilität effektiver werden. Man fragt sich, wieso dies, obwohl seit Jahren von den Psychotherapeuten gefordert, erst jetzt mit der Vergütungsreform umgesetzt wurde.