Publikationen • VPP 4/2021

Zur Weiterentwicklung des psychiatrischen Hilfesystems - Anfragen und Wünsche aus Betroffenensicht[1]

18. Oktober 2021

Von Elke Prestin

Zusammenfassung Konkrete Forderungen an die psychiatrische Versorgung lassen sich erst dann diskutieren, wenn zentrale Grundfragen geklärt sind: Wem soll die Psychiatrie eigentlich dienen? Und an welchen Zielen soll sie gemessen werden? In diesem Beitrag wird für eine humanistisch fundierte, an Recovery und Empowerment orientierte Psychiatrie plädiert, die sich reflektiert dem Spannungsfeld von Autonomie und Bedürftigkeit stellt. Das psychiatrische Unterstützungssystem muss demnach beziehungsorientiert und auf allen Ebenen partizipativ ausgerichtet sein. Die Strukturen müssen die flexible Nutzung verschiedenster Angebote je nach den individuellen Bedürfnissen des erkrankten Menschen erlauben.

Hinführung

In der Heftkonzeption war für diesen Beitrag der Arbeitstitel „Forderungen von Servicenutzer*innen“ genannt. Dass der Begriff „Servicenutzer*innen“ dabei eher einem Wunsch oder einer impliziten Zielvorgabe entspricht als einer Realitätsbeschreibung, dürfte unstrittig sein. Denn zum einen zeichnet sich das gegenwärtige psychiatrische Versorgungssystem keineswegs durchgehend durch Serviceorientierung aus. Die (vorhandenen und lobenswerten) positiven Beispiele stellen nach wie vor die Ausnahme dar, nicht die Regel. Und zum anderen würden sicher nicht alle psychisch erkrankten Menschen die Folgen ihrer Behandlungserfahrungen uneingeschränkt als „Nutzen“ bezeichnen. Im Gegenteil: Es gibt auch Menschen, die durch die Psychiatrie (zusätzlich) geschädigt und (re-)traumatisiert wurden. Tatsächlich führt der Doppelauftrag der Psychiatrie geradewegs in ein bis heute unaufgelöstes Dilemma, denn „Schutz vor“ und „Schutz von“ sind nun einmal tendenziell gegenläufige Zielsetzungen. Wem also soll Psychiatrie nutzen?

Aber auch diese Frage beinhaltet eine Prämisse, die zu hinterfragen wäre: Soll Psychiatrie überhaupt „nutzen“? Die Begriffsfelder rund um „Service“ und „Nutzer*innen“ entstammen einem ökonomischen Denken, in dem das Gesundheitswesen als Dienstleistungssektor mit unabhängigen, für ihre Interessen eintretenden Kund*innen aufgefasst wird. Sollte es stattdessen nicht eigentlich um die Bedarfs- und Bedürfnisorientierung von Hilfen gehen?

Diese Vorüberlegungen führen nun mitten in die Diskussion einiger Grundlagen. Auch wenn dieser Grundsatz in aktuellen Debatten leider allzu oft vernachlässigt wird: Konkrete Forderungen für die Ausgestaltung des psychiatrischen Unterstützungssystems lassen sich nur dann sinnvoll stellen, wenn zuvor das Menschenbild und die Aufgabenstellung der Psychiatrie geklärt wurden.

Der psychisch erkrankte Mensch: „Wer bin ich jetzt noch?“

Psychische Erkrankungen, vor allem solche mit schweren oder längerfristigen Verläufen, gehen oft mit einer tiefen persönlichen Verunsicherung einher, die keineswegs nur ein unmittelbares Krankheitssymptom darstellt. Die Erfahrung, den Anforderungen des Lebens nicht mehr zu genügen, gesellschaftlich sozusagen „aus der Rolle zu fallen“, ist mit Scham und Schuldgefühlen verbunden. Viele der Betroffenen ringen schmerzhaft mit der Frage: Wer bin ich jetzt noch, in diesem Zustand, in dieser Funktionsunfähigkeit? In unserer westlichen Kultur ist das eng verbunden mit der Frage: Was bin ich jetzt noch wert?

Das gegenwärtige psychiatrische Versorgungssystem ist nur bedingt geeignet, hilfreiche Antworten zu geben. Denn zum einen liegt der Fokus nicht auf dem positiven Wert des Menschen (in allen Bedeutungsfacetten), sondern auf der Kosten-Nutzen-Relation der Behandlungsaufwendungen. Von einem Oberarzt einer psychosomatischen Reha-Klinik ist glaubhaft überliefert, dass er in der wöchentlichen Begrüßungsrunde für neue Patient*innen detailliert die Kosten auflistet, die den Sozialversicherungen (und damit der Gesellschaft) für jeden Behandlungstag entstehen. Das solle der Motivation der Patient*innen zur „Mitarbeit“ dienen, so eine Kollegin des besagten Mediziners.

Zum anderen stellen die modernen biopsychosozialen Krankheitsmodelle zwar einen wichtigen Fortschritt gegenüber rein biologistischen Modellen dar, doch ist ihre psychosoziale Komponente nicht selten mit einer fatalen Überbetonung des „Krankheitsgewinns“ verbunden. Patient*innen (in deutscher Übersetzung: leidenden Menschen) wird beispielsweise in manchen Ausprägungen systemischer Ansätze gerne pauschal unterstellt, sie würden Symptome entwickeln, um sich in ihrem sozialen Umfeld bestimmte Vorteile zu verschaffen – und sie könnten auf diese Symptome auch jederzeit „verzichten“, wenn sie es denn nur wollten. Wer jemals selbst die Tiefen einer schweren Depression, das Ausgeliefertsein an Ängste oder auch andere schwere psychische Erkrankungen erlebt hat, weiß, wie verletzend solche Behauptungen sind und wie sehr sie den Betroffenen jeden vielleicht bis dahin noch verbliebenen Boden unter den Füßen wegziehen können. Das ist Psychiatrie, die krank macht.

Der Mensch ist kein technisches Gerät. Psychische Erkrankungen sind keine bloßen „Störungen“ im Funktionsablauf, die nach schneller „Problemlösung“ verlangen würden. Insofern geht eine Psychiatrie in die Irre, die primär nach Defiziten fragt, Diagnosen stellt und den betroffenen Menschen möglichst schnell und kosteneffektiv wieder voll funktionsfähig machen will. Stattdessen bedarf es eines ganzheitlichen, humanistischen Ansatzes, wie er insbesondere in der anthropologischen Psychiatrie gegeben ist (vgl. Bock u. a. 2004). Nicht die Pathologie, sondern die Verortung der Erkrankung im gesamten Lebenskontext und die Suche nach Bedeutung und Sinn stehen hier im Zentrum. Entsprechend ist der psychisch erkrankte Mensch nicht mehr Objekt einer kalt-analytischen professionellen Betrachtung, Diagnostik und womöglich autoritär verordneter „Intervention“. Sondern er ist Subjekt seines (Er-)Lebens und kommuniziert auf Augenhöhe mit Fachpersonen und den Menschen aus seinem persönlichen Umfeld. Es ist nur konsequent, dass Thomas Bock mit dem Trialog hierfür eine Plattform initiiert hat, die bis heute wegweisend ist.

Impulse aus der Selbsthilfe: Recovery und Empowerment

Neben den Trialog sind mittlerweile mit „Recovery“ und „Empowerment“ neue Konzepte getreten, die ursprünglich aus der Selbsthilfe stammen und langsam Eingang in die psychiatrische Versorgung finden – mit allen Risiken und Nebenwirkungen, denn nicht selten werden schlicht die (Mode-)Begriffe okkupiert, um damit fälschlich das zu bezeichnen, was eigentlich immer schon gemacht wurde: alter Wein in neuen Schläuchen.

Wer die Menschen mit psychischen Erkrankungen und ihre Selbsthilfe ernst nimmt, fragt dagegen nach der Herkunft und eigentlichen Bedeutung der Konzepte (vgl. Roberts, Boardman 2013; Prestin 2020). Kurz zusammengefasst (ein ausführlicheres Nachlesen sei ausdrücklich empfohlen!) lässt sich Folgendes festhalten:

Der Recoverybegriff der Selbsthilfe entspricht (entgegen manchen professionellen Uminterpretationsversuchen) eben nicht dem etablierten klinischen Sprachgebrauch, der „Recovery“ (deutsch: Gesundung, Genesung) mit der möglichst vollständigen Remission von Krankheitssymptomen gleichsetzt. Recovery im Sinne der Selbsthilfe bedeutet somit auch nicht notwendig die Hoffnung auf oder den Glauben an vollständige „Heilbarkeit“, denn die Perspektive geht gerade über die Fokussierung von Symptomen hinaus. Grundlegend ist die Überzeugung, dass psychisch erkrankte Menschen trotz möglicherweise verbleibender gesundheitlicher Beeinträchtigungen ein selbstbestimmtes, sinnerfülltes Leben in sozialen Bezügen führen können. Genesung bezeichnet in diesem Zusammenhang einen persönlichen Wachstumsprozess, zu dem die Verarbeitung des Krankheitserlebens ebenso gehört wie die Entwicklung von neuen Lebensperspektiven. Eine gute Symptomkontrolle ist dabei durchaus relevant, wird aber eingebettet in einen ganzheitlichen Blick, der beispielsweise auch die persönlich-existenzielle Dimension (Hoffnung, Spiritualität etc.), die soziale Dimension (Beziehungen z. B. in Familie und Freundeskreis) und die gesellschaftliche Dimension (Bildung, Arbeit, Wohnen, bürgerschaftliches Engagement etc.) beinhaltet (vgl. Whitley, Drake 2010).

Zum individuellen Genesungsprozess in diesem Sinne gehört es, dass der psychisch erkrankte Mensch die Entscheidungs- und Steuerungsinstanz seines eigenen Lebens ist – oder so bald und so weitgehend wie möglich wieder wird. Die hierzu erforderliche (Selbst-)Ermächtigung wird als „Empowerment“ bezeichnet. Dieser Begriff, der ursprünglich in Emanzipationsbewegungen benachteiligter Bevölkerungsgruppen verwendet wurde (vgl. Knuf 2013), beinhaltet in heutiger Lesart zwei Kernelemente: Selbstbestimmtheit und Partizipation.

Ermächtigung zu Selbstbestimmtheit und Partizipation

Im Kontext Psychiatrie bedeutet Selbstbestimmtheit, dass Patient*innen bzw. Klient*innen nicht mehr vorgefertigten Maßnahmen unterzogen werden, sondern selbst über die Art und den Umfang der Hilfen entscheiden, die sie in Anspruch nehmen möchten. Unter Verweis auf den Autonomiebegriff von John Stuart Mill (1859), der bis heute das liberale Denken westlicher Gesellschaften prägt, ließe sich hier zunächst von einem Abwehrrecht gegen gesellschaftliche (und somit auch: medizinische) Bevormundung sprechen. Allerdings gilt dieses Recht keineswegs uneingeschränkt, denn Mill schreibt auch, „dass der einzige Zweck, um dessentwillen man Zwang gegen den Willen eines Mitglieds einer zivilisierten Gesellschaft rechtmäßig ausüben darf, der ist: die Schädigung anderer zu verhüten“. Die im Rahmen von Empowerment zu fördernde Selbstbestimmtheit ist also keine absolute, sondern sie ist eingebettet in einen sozialen Kontext, innerhalb dessen allen Menschen die gleichen Freiheits- und Schutzrechte zukommen.

Die letztgenannte Klarstellung ist notwendig, um den Menschen gerecht zu werden, die Opfer von Gewalt durch psychisch erkrankte Menschen werden oder zu werden drohen. Sie ist zugleich aber auch grob irreführend, wenn ihr in der Gesamtbetrachtung ein zu großes Gewicht zugemessen wird. Denn entgegen so mancher massenmedialer Darstellung sind Menschen mit psychischen Erkrankungen eben nicht pauschal „unberechenbar“ und „gefährlich“. Genau solche Vorbehalte und Ängste sind es aber, die dem zweiten Ziel von Empowerment oft entgegenstehen: der Partizipation im Sinne einer vollständigen gesellschaftlichen Teilhabe psychisch erkrankter Menschen.

Die Diskussion des Themas Teilhabe erhielt ab dem Jahr 2006 durch die Behindertenrechtskonvention der Vereinten Nationen (UN-BRK) wesentliche neue Impulse, die mittlerweile auch Eingang in die deutsche Sozialgesetzgebung gefunden haben. Mindestens ebenso wichtig wie einzelne Paragrafen ist aber der Geist der UN-BRK, die einen expliziten Perspektivwechsel vornimmt: Es geht nicht mehr darum, Menschen mit längerfristigen (auch psychischen) Beeinträchtigungen so lange Behandlungen und Maßnahmen angedeihen zu lassen, bis sie sich einigermaßen geräuschlos in die Restgesellschaft einpassen lassen. Sondern der Gesellschaft wird die Verpflichtung auferlegt, die nötigen Rahmenbedingungen zu schaffen, um auch Menschen mit Beeinträchtigungen die volle und selbstbestimmte Teilhabe zu ermöglichen, inklusive freier Wahl der Wohnform und des Arbeitsplatzes.

Dies erfordert einerseits individuell bedarfs- und bedürfnisgerechte, flexible und sozialraumorientierte Unterstützungsleistungen, auch im Bereich der psychosozialen Hilfen. Andererseits greift es zu kurz, Teilhabe von Menschen mit Behinderung (oder hier speziell: mit schweren psychischen Erkrankungen) nur unter dem Aspekt von Hilfebedarfen zu betrachten. Denn Teilhabe ist nicht nur ein Anspruch, also ein Nehmen, sondern immer auch ein aktives Mitwirken, Sich-Einbringen, also ein Geben im Sinne einer Teilgabe. Menschen mit Krankheits- und Krisenerleben bringen nicht nur ihre Schwächen und Bedarfe, sondern auch ihre ganz besondere Lebenserfahrung ein, ihre vielleicht neu gewonnenen Einsichten und Kompetenzen, ihre vielleicht geänderte Sicht auf Prioritäten, Werte und Lebenssinn. Es täte der Gesellschaft gut, dafür offen zu sein.

Die andere Seite: Angewiesenheit und Fürsorge

Empowerment mit den Zielen von Selbstbestimmtheit und Partizipation ist ein wichtiger Bestandteil des Recoverykonzeptes der Selbsthilfe. Leider wird jedoch nicht selten der Fehler begangen, Recovery auf diesen Bestandteil zu reduzieren. Ausgeblendet wird dabei ein Aspekt, der in Zeiten zunehmend neoliberaler Tendenzen auch in der Medizin aus dem Blick zu geraten droht: die (mindestens zeitweise) Angewiesenheit des kranken, auch des psychisch kranken Menschen (vgl. Maio 2014 a,b). Ein Genesungsprozess im Sinne von Recovery ist eben häufig auch mit Rückschlägen, mit (erneuten) Krisen und dem zeitweisen Erleben von Überforderung und Hilflosigkeit verbunden. Dann steht zumindest vorübergehend nicht unbedingt die Selbstbestimmtheit an erster Stelle, sondern die menschliche Bedürftigkeit.

Somit ist es geradezu unabdingbar, dass zu den vier zentralen Prinzipien der modernen Medizinethik (vgl. Beauchamp, Childress 2001) neben der Respektierung der Autonomie des Patienten, dem Prinzip des Nicht-Schadens und dem Prinzip der Verteilungsgerechtigkeit auch das Prinzip der Fürsorge bzw. des Wohltuns („beneficence“) gehört. Die Spannung, die naturgemäß zwischen „Autonomie“ und „Fürsorge“ besteht, auszuhalten und die je angemessene Vorgehensweise zu finden, gehört wohl zu den größten Herausforderungen, denen sich alle Akteur* innen der psychiatrischen Hilfen stellen müssen.

Im Bereich der „unterstützten Entscheidungsfindung“ (vgl. Zinkler u. a. 2019) scheint dies zwar längst noch nicht ausreichend, aber doch zunehmend zu gelingen: Wenn ein psychisch akut erkrankter Mensch vorübergehend nicht vollständig selbst entscheidungsfähig ist, wird er (idealiter) nicht einfach bevormundet, sondern erhält die erforderlichen Hilfen, um im eigenen Interesse und im Rahmen der eigenen Wertvorstellungen zu handeln. Komplexer erscheint die Situation, wenn es nicht um rationale, sondern um emotionale Bedürftigkeit geht. Eine solche Bedürftigkeit gehört doch eigentlich ganz elementar zum Menschsein, wird aber allzu schnell zur Dysfunktionalität umgedeutet, wenn das Ideal einer neoliberalen Gesellschaft in vollständiger, auch emotionaler Unabhängigkeit des Individuums besteht. Wer in tiefer, vielleicht existenzieller persönlicher Not ist, bedarf eben nicht nur als „Kunde“ einer „Dienstleistung“, die sich auf Beratung und Förderung der Problemlösekompetenz beschränkt. Vielmehr geht es um Sicherheit und Geborgenheit, um das Gefühl, gut aufgehoben zu sein. Und spätestens an dieser Stelle kommt der persönlichen Beziehung, der unmittelbaren menschlichen Begegnung eine zentrale Rolle zu.

Folgerungen für das psychiatrische Hilfesystem

Aus den obigen Überlegungen lassen sich Anforderungen an die Inhalte und Strukturen eines zeitgemäßen psychiatrischen Hilfesystems ableiten. Die Komplexität des Themas verbietet es, hier eine auch nur ansatzweise vollständige Darstellung anzustreben. Stattdessen sollen im Folgenden lediglich einige wesentliche Punkte genannt werden.

Bezüglich der inhaltlich-konzeptionellen Ebene gilt:

Die Psychiatrie benötigt dringend eine grundlegende Wertediskussion, die unbedingt trialogisch zu führen ist: Wer ist der psychisch erkrankte Mensch? Welche Zielsetzung sollen psychiatrische Hilfen haben? Welche Prioritäten gelten bei der Ausgestaltung des Unterstützungssystems?
Die aus der Selbsthilfe stammenden Konzepte von Recovery und Empowerment müssen in ihrer ursprünglichen Bedeutung ernst genommen und für die Weiterentwicklung psychischer Hilfen genutzt werden. Dies erfordert zwingend den Einbezug von Psychiatrieerfahrenen auf allen Ebenen (vgl. United Nations 2017): erstens bei der Planung der jeweils eigenen Behandlung („supported decision making „, dt.: unterstützte Entscheidungsfindung), zweitens bei der Umsetzung von Unterstützungsleistungen (Einsatz von EXIN-Genesungsbegleiter*innen) sowie drittens bei der Konzeption und wissenschaftlichen Evaluation des psychiatrischen Unterstützungssystems insgesamt.
Psychiatrische Hilfen müssen den Ansprüchen von Autonomiewahrung und Fürsorge gleichermaßen genügen. Dies verlangt mindestens eine entsprechende Reflexionskompetenz der Mitarbeitenden sowie die Möglichkeit, Settings und Methoden jeweils individuell bedürfnisgerecht zu wählen und im Verlauf anzupassen.
Die Strukturen des psychiatrischen Hilfesystems müssen so konzipiert sein, dass sie die optimalen Rahmenbedingungen für die genannten Inhalte bieten. Dies bedeutet insbesondere:
Die Angebote müssen vielfältig und flexibel sein, sodass sie von den psychisch erkrankten Menschen individuell, bedürfnisorientiert und je nach persönlichem Entwicklungsprozess dynamisch genutzt werden können.
Das gesamte Unterstützungssystem muss sektoren- und SGB-übergreifend so konzipiert sein, dass eine möglichst weitgehende Beziehungskontinuität des psychisch erkrankten Menschen zu zentralen Fachpersonen ermöglicht wird. Nur dann können Vertrautheit und Vertrauen wachsen.
Ambulante, lebensweltorientierte Angebote sind zu stärken. Dazu gehören insbesondere auch rund um die Uhr erreichbare ambulante Krisenhilfen.
Der Vermeidung von Zwangsmaßnahmen muss höchste Priorität zukommen. Die Ausgestaltung aller psychiatrischen Hilfen ist daran auszurichten. Zudem sollte die begonnene Diskussion über den „Doppelauftrag „ der Psychiatrie (vgl. Zinkler, von Peter 2019) intensiviert werden.
Die Selbsthilfe psychiatrieerfahrener Menschen bedarf einer dauerhaft sicheren Finanzierung und einer angemessenen Infrastruktur, um die Mitwirkung auf Augenhöhe zu ermöglichen.

Die hier skizzierten Ziele sind nur zu erreichen, wenn sich der gesamtgesellschaftliche Blick auf psychisch erkrankte Menschen ändert. Deshalb müssen sich alle an der psychiatrischen Versorgung unmittelbar oder mittelbar Beteiligten noch stärker als bisher für die Anti-Stigma-Arbeit engagieren. Insbesondere Informations- und Aufklärungskampagnen durch Psychiatrieerfahrene selbst sind hier von hohem Wert.

Zudem sind politische Rahmensetzungen erforderlich, die gelebte Inklusion erleichtern oder überhaupt erst ermöglichen. Diesbezüglich sind vor allem die Bereiche Wohnen (Schaffung von bezahlbarem Wohnraum) und Arbeit (Förderung der Beschäftigung von Menschen mit Behinderungen auf dem ersten Arbeitsmarkt) zu nennen.

Fazit

Ein zeitgemäßes psychiatrisches Hilfesystem muss konsequent vom Menschen her gedacht werden. Es kann nur im Austausch und in der Zusammenarbeit von psychisch erkrankten Menschen, ihren Angehörigen bzw. Bezugspersonen und Fachpersonen entstehen. Wesentliche Rahmenbedingungen sind auf gesamtgesellschaftlicher Ebene zu schaffen. Das Bewusstsein, dass Menschen mit der Erfahrung von Krisen und Brüchen im Leben die Gesellschaft auch bereichern können, muss weiter wachsen.

Die Autorin

Dr. phil. Elke Prestin
NetzG – Bundesnetzwerk Selbsthilfe seelische Gesundheit e. V.
Albert-Schweitzer-Str. 9a
33613 Bielefeld
Prestin@web.de

www.elke-prestin.de

Literatur

Beauchamp TI, Childress JF (2001): Principles of Biomedical Ethics. Oxford: Oxford University Press.

Bock T, Dörner K, Naber D (Hg.) (2004): Anstöße – Zu einer anthropologischen Psychiatrie. Köln: Psychiatrie Verlag.

Knuf A (2013): Empowerment in der psychiatrischen Arbeit. Köln: Psychiatrie Verlag.

Maio G (2014 a): Geschäftsmodell Gesundheit. Wie der Markt die Heilkunst abschafft. Berlin: Suhrkamp.

Maio G (2014 b): Anerkennung durch die Gabe der Zuwendung. Warum das Eigentliche in der Medizin nicht gekauft werden kann. In: Maio G (Hg.): Ethik der Gabe. Humane Medizin zwischen Leistungserbringung und Sorge um den Anderen.Freiburg: Herder.

Mill JS (1859): On Liberty. London: John W. Parker and Son.

Prestin E (2020): (Selbst-)Ermächtigung in der Psychiatrie: Überlegungen zu Grundlagen, Möglichkeiten und Grenzen. Kerbe – Forum für soziale Psychiatrie, (4): 4 – 7.

Roberts G, Boardman J (2013): Understanding recovery. Advances in psychiatric treatment, (19): 400 – 409.

United Nations, General Assembly (2017): Report of the Special Rapporteur on the right of everyone to the enjoyment of the highest attainable standard of physical and mental health. https://reliefweb.int/report/world/reportspecial-rapporteur-right-everyone-enjoymenthighest-attainable-standard-0 ; abgerufen am 10.4.2021

Whitley R, Drake RE (2010): Recovery: a dimensional approach. Psychiatr Serv, 61 (12): 1248 – 1250.

Zinkler M, Mahlke C, Marschner R (Hg.) (2019): Selbstbestimmung und Solidarität. Unterstützte Entscheidungsfindung in der psychiatrischen Praxis. Köln: Psychiatrie Verlag.

Zinkler M, von Peter S (2019): Ohne Zwang – ein Konzept für eine ausschließlich unterstützende Psychiatrie. R & P, (37): 203 – 209.

[1]Quelle: sozialpsychiatrische Informationen‘, Heft 3/2021 51. Jg; Nachdruck mit freundlicher Genehmigung der Redaktion und der Autorin.